Àcid tranexàmic: menys pacients traumàtics morts

Article original

Ker K, Roberts I, Shakur H, Coats T. Fármacos antifibrinolíticos para la lesión traumática aguda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 5. Art. No.: CD004896. DOI: 10.1002/14651858.CD004896  Available from: http://www.bibliotecacochrane.com

Implicacions per a la pràctica clínica

En pacients sagnants per una lesió traumàtica aguda, l’administració precoç (abans de les 3h, i si és possible, dins de la primera hora) redueix la mortalitat, sense augmentar els efectes adversos i amb un mínim cost econòmic addicional.

Resum estructurat

Mètodes:  Revisió sistemàtica d’assajos clínics aleatoritzats

Objectius:  Avaluar l’efecte dels fàrmacs antifibrinolítics en els pacients amb lesió traumàtica aguda

Criteris de selecció d’estudis:

  • Tipus d’estudis: assajos clínics controlats aleatoritzats
  • Tipus de participants: pacients amb lesió traumàtica aguda de qualsevol edat
  • Tipus d’intervenció: antifibrinolítics (aprotinina, àcid tranexàmic, àcid èpsilon aminocaproic i àcid aminometilbenzoico).

Mesures de resultat:

  • Mesura de resultat principal: mortalitat (totes les causes) al final del seguiment
  • Mesures de resultat secundàries: esdeveniments adversos, intervenció quirúrgica, transfusió de sang, unitats de sang transfosa. En pacients amb TCE: volum de l’hemorràgia intracranial, lesions isquèmiques cerebrals, mort o discapacitat.

Cerca electrònica:  

Registre especialitzat del Grup Cochrane de Lesions, CENTRAL, Medline, Embase, PubMed i registres d’assajos clínics.

Resultats:  Tres assaigs clínics inclosos.

  • CRASH-2 2010: efectes de l’àcid tranexàmic en 20211 pacients traumàtics de 274 hospitals de 40 països.
  • Yutthakasemsunt 2013: efectes de l’àcid tranexàmic en 240 pacients amb traumatisme cerebral
  • McMichan 1982: efectes de la aprotinina en 77 pacients amb xoc hipovolèmic i fractura de maluc i / o pelvis.

 Lectura Crítica

A) VALIDESA

Primer Criteri: ¿va ser la metodologia de la revisió sistemàtica creïble?  Rigor metodològic o credibilitat de la revisió. Els mètodes utilitzats prevenen els resultats erronis

  1. El tema està clarament definit?

Sí. La pregunta PICO es descriu explícitament, excepte en l’apartat de la Comparació (C). Els criteris d’elegibilitat dels estudis es detallen explícitament i responen als objectius que planteja la pregunta PICO.

Pregunta estructurada en format PICO:

  • P (Persona i Patologia): Persones de qualsevol edat després d’una lesió traumàtica aguda
  • I (Intervenció): agents antifibrinolítics (aprotinina, àcid tranexàmic (ATX), àcid èpsilon aminocaproic i àcid aminometilbenzoico)
  • C (comparació): no definida explícitament
  • O (outcome = resultats):
    • Mesura de resultat principal: mortalitat (totes les causes) al final del seguiment
    • Mesures de resultat secundàries:
    • Esdeveniments adversos (específicament els esdeveniments vasooclusivos i la insuficiència renal
    • Nombre de pacients als quals se’ls va realitzar intervenció quirúrgica
    • Nombre de pacients que van rebre transfusió de sang
    • Unitats de sang transfosa
    • En pacients amb TCE: volum de l’hemorràgia intracranial, lesions isquèmiques cerebrals, mort o discapacitat.

Criteris d’elegibilitat

A l’apartat “Criteris per a la inclusió dels estudis per a aquesta revisió” (pàg.4) es descriu explícitament els criteris per seleccionar els estudis sobre la base del tipus de disseny metodològic (assaig controlat aleatori segons la definició detallada dels autors) i al tipus de Pacient-Patologia, Intervenció i Outcome que defineixen la pregunta PICO.

  1. La recerca bibliogràfica és exhaustiva?

Sí. És exhaustiva, detallada i explícita.

Recerques electròniques fins a gener 2015 a: Registre especialitzat del Cochrane Injuries Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PubMed, en registres d’assaigs clínics (Clinicaltrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform) i altres bases de dades (veure apèndix nº2).

Altres fonts: Recerca manual a les referències dels estudis identificats, contacte amb els autors dels estudis identificats i amb la indústria farmacèutica.

Les cerques no es van restringir per data, idioma o estat de la publicació. Es detalla a l’apèndix número 1 les estratègies de recerca

  1. La selecció i avaluació d’estudis i l’extracció de dades és reproduïble?

Dubtós, amb limitacions a tenir en compte.

Dos revisors de manera independent van fer el cribratge inicial dels estudis elegibles i seleccionar els assaigs que van complir amb els criteris d’inclusió i extreure les dades. Informa que no hi va haver discrepàncies entre els dos revisors, el que sembla insòlit en fer un cribratge amb 1371 estudis. Un sol revisor va avaluar el risc de biaix dels dominis clau, quan l’aconsellable és que siguin mínim 2 revisors.

  1. Els resultats de la revisió estan preparats per a la seva aplicació clínica?

No, hi ha limitacions a tenir en compte.

Els resultats es presenten en el text, en un diagrama de bosc i en la taules de “Summary of findings”. Però els efectes de la intervenció no s’expressen amb mesures o estimadors absoluts en cap moment (p.ex. reducció absoluta del risc o RAR); tampoc en NNT, mesura que ens informa de l’esforç que caldrà fer per evitar un cas.

La revisió afirma que el tractament amb ATX redueix la mortalitat en un 10%, “els fàrmacs antifibrinolítics redueixen el risc de mort per qualsevol causa en el 10%”; això fa referència a la RRR. A partir de les dades numèriques publicades podem calcular la RAR, que és del 1,5% (IC 95%: 0,5%-2.5%), fet que suposa un NNT de 67 (IC 95%: 40-206). Coneixent aquests valors absoluts, el clínic podrà interpretar millor els possibles beneficis i riscos, comunicar-los millor al pacient i prendre decisions més òptimes que utilitzant només els valors relatius.

En les anàlisis de subgrups que preveu la revisió no es va preveure avaluar l’efecte de les intervencions segons el risc basal dels diferents grups de població.

  1. Aporta tota la informació necessària per poder avaluar el segon apartat; la qualitat de les evidències?

Sí, amb alguna limitació.

El risc de biaix dels estudis inclosos es va avaluar mitjançant l’eina Cochrane basada en dominis, i els detalls es descriuen en el text (pàg. 12) i a la figura 2 ‘Risk of bias’ summary: “(pàg. 11). Cal destacar que només una persona va fer aquesta avaluació del risc, el que pot limitar l’avaluació de la validesa de l’estudi.

L’heterogeneïtat es va avaluar mitjançant l’estadístic I², sent en aquest cas del 13%; considerant significativa quan I²> 50%. L’origen de l’heterogeneïtat observada es va estudiar mitjançant una anàlisi de subgrups, concretament pel tipus de antifibrinolític utilitzat.

Segon Criteri: Podem confiar en les estimacions de l’efecte? Qualitat dels estudis inclosos (qualitat de les evidències)

Sí. Per a la variable principal, mort per qualsevol causa, en la qual es combina els resultats dels 3 assaigs clínics, la qualitat del l’evidència és alta. Qualitat “alta” segons l’enfocament GRADE vol dir que futures investigació és molt poc probable que canviïn la nostra confiança en l’estimació de l’efecte.

  • Disseny de l’estudi: assaig clínic aleatoritzat vs observacional

Tres assaigs clínics aleatoritzats

  • Risc de biaix: eina Cochrane d’avaluació basada en dominis

El principal estudi, CRASH-2, que aporta el 99% del pes de l’estimació global, està avaluat com de baix risc en els 8 dominis considerats.

  • Inconsistència: Heterogeneïtat

El metaanàlisi de la mortalitat per qualsevol causa (resultat principal) que inclou els 3 assaigs mostra una I2 = 13%, molt inferior al 40%.

  • Imprecisió: nombre de persones i esdeveniments; interval de confiança

No hi ha imprecisió en les mesures de resultat principals: RR 0.91, amb un IC 95% de 0,85-0,97 en l’estudi CRASH-2, que correspon a una RAR 1,5%, amb un IC 95% de 0,5%-2.5% .

  • Indirecte: població, intervenció o variables de resultat

La població, la intervenció o les variables de resultat dels estudis no són diferents dels que realment estem interessats per prendre la decisió clínica

  • Biaix de notificació: biaix de publicació i biaix de notificació selectiva de resultats

L’escassetat d’assajos inclosos no va permetre l’avaluació del biaix de publicació mitjançant els gràfics de túnel (funnel plots). El biaix de notificació selectiva de resultats va ser considerat de baix risc per al principal estudi (CRASH-2) i per Yutthakasemsunt 2013.

  • Gran efecte de la intervenció

La RAR és del 1,5%, un valor de magnitud petita però de gran rellevància clínica.

B) RESULTATS: magnitud i precisió

La variable de resultat principal en aquesta revisió és la mort per qualsevol causa, i és l’estudi CRASH-2 el qual aporta el 99% de les dades en aquesta metaanàlisi de 3 assaigs clínics.

Com s’ha explicat anteriorment, en pacients sagnants per lesions traumàtiques agudes, la RAR per la mort de qualsevol causa amb ATX comparat amb placebo és d’1,5%, amb un NNT de 67. Aquest efecte de l’ATX no és de gran magnitud, però es tracta de mortalitat, una variable molt dura, en una patologia i situació clínica en què només una cirurgia emergent i/o administració de sang, quan estan disponibles, són capaços d’incidir en la mortalitat.

RAR 1,5% (IC 95%: 0,5%-2.5%), amb un NNT de 67 (IC 95%: 40-206). Aquests valors límits de l’IC95% podem interpretar-los com estrets, precisos ja que la decisió com clínics no variaria sigui quin sigui el valor real dins d’aquest interval.

C) UTILITAT: aplicabilitat, rellevància i beneficis / riscos / costos

L’administració del ATX no sembla augmentar el risc d’efectes adversos vasooclusius. Tampoc comporta especials dificultats d’administració: consisteix a administrar 1 g per via endovenosa en 30 minuts, seguit d’una perfusió contínua de 1 g en 8 hores. El cost econòmic per al tractament complet ronda els 2 €, que tenint en compte l’NNT de 67, suposa un cost addicional de 134 € per mort evitada.

 

Bibliografia extra aconsellada:

-Higgins J, Green S. Manual Cochrane de revisions sistemàtiques d’intervencions [Internet]. 5.1.0 ed. Higgins J, Green S, editors. The Cochrane Collaboration; 2011.1-639p.

Disponible from: http://www.cochrane.es/files/handbookcast/Manual_Cochrane_510.pdf

-Murad MH, Montori VM, Ioannidis JPA, Jaeschke R, Devereaux PJ, Prasad K, et al. How to Read a Systematic Review and Meta-analysis and Apply the Results to Patient Care. JAMA [Internet]. 2014 9 juliol [cited 2014 9 juliol]; 312 (2): 171.

Disponible from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2014.5559

Xavier Basurto  xbasurto@girtual.com

Twitter: @urgemcat

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Lectura crítica d'articles i etiquetada amb , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *