No ho facis de forma rutinària: cursar hemocultius per la sola presència de febre o leucocitosi

hemocultius

En pacients amb un focus infecciós clar i cultivat (orina, esput, frotis de ferida, LCR, líquid articular,…)  i sense criteris de sèpsia, no cursar hemocultius de forma rutinària per la sola presència de febre o leucocitosi. S’exclouen d’aquesta recomanació pacients  immunocompromesos o amb sospita d’endocarditis.

Les GPC no defineixen clarament quan sol·licitar hemocultius. Només un 5-10% dels hemocultius cursats són positius, i d’aquests, el 50% són falsos positius (contaminació per flora cutània). Aquests hemocultius falsos positius ocasionen un augment del 40% de la despesa en antibiòtics, un augment del 20% en despeses de laboratori, augmenten l’estada mitjana hospitalària en 4-5 dies; a més dels efectes indesitjats de l’ús antibiòtics i l’augment de les resistències bacterianes.

Els cultius s’han de sol·licitar tenint en compte la probabilitat de bacterièmia i avaluant si el resultat d’aquest modificarà el maneig del pacient.

Per estimar aquesta probabilitat de bacterièmia, primer cal tenir en compte l’orientació diagnòstica (prevalença) i després calcular com es modifica aquesta segons la presència o absència de determinats factors clínics.

prevalences

Aquesta prevalença inicial es modifica segons la presència o absència de determinants factors clínics del pacient. Utilitzem la raó de versemblança (likelihood ratio, LR), que es un estadístic que combina la sensibilitat i l’especificitat per estimar aquestes modificacions. En el següent quadre veiem els LR dels principals signes/símptomes relacionats en processos sèptics:

lr-hemocultius

Observem que la presència de calfreds, la sensació distèrmica i la procalcitonina són factors que augment la probabilitat de bacterièmia, mentre que l’ús previ d’antibiòtics, la leucocitosi, la febre o una SRIS aïllada no són bons predictors de bacterièmia. Per contra, l’absència de criteris de Shapiro, de SIRS, de calfreds o de procalcitonina són factors que indiquen una davallada en el risc de bacterièmia.

Aquestes estimacions de risc de bacterièmia les podríem estimar quantitativament de manera molt fàcil fent servir una calculadora online (enllaç), on només cal indicar el punt de partida (prevalences de la taula 1) i els LR de la taula 2.

Per exemple, en el cas de la pneumònia (PAC), partint d’una probabilitat de bacterièmia del 7%, en cas de calfreds aquesta probabilitat augmenta fins als 25-27%, però en cas d’absència de SRIS la probabilitat es redueix a <1%, descartant la necessitat de cursar hemocultius.

lr-calculadora-onlineshapiro-2

 

 

 

 

 

 

 

Iniciatives

  • Australasian College for Emergency Medicine (enllaç)
  • Less Is More Collection – JAMA Network (enllaç)

Bibliografia

  • Brown JD, Chapman S, Ferguson PE. Blood cultures and bacteraemia in an Australian emergency department : Evaluating a predictive rule to guide collection and their clinical impact. Emerg Med Australas. 2016
  • Hoeboer SH, Geest PJ Van Der, Nieboer D, Groeneveld ABJ. The diagnostic accuracy of procalcitonin for bacteraemia : a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect [Internet]. Elsevier Ltd; 2015;21(5):1–8.(enllaç)
  • LeBude B, Diemer G. Routine Blood Cultures for the Febrile Inpatient: A Teachable Moment. JAMA Intern Med.2014;174(10):1546-1547. doi:10.1001/jamainternmed.2014.3687
  • Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA 2012; 308: 502-511 (enllaç)
  • Cuervo Alba, Correa Julieta, Garcés Danlela, Ascuntar Johana, León Alba, Jaimes Fabián A. Development and validation of a predictive model for bacteremia in patients hospitalized by the emergency department with suspected infection. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2016;33(2):150-158. (enllaç)  
  • Shapiro NI, Wolfe RE, Wright SB, Moore R, Bates DW. Who needs a blood culture? A prospectively derived and validated prediction rule. J Emerg Med 2008; 35 (3): 255-64. (enllaç) (enllaç)      

Xavier Basurto  -xbasurto@girtual.com-

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica, Sin categoría i etiquetada amb , , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *