El rol de la procalcitonina a urgències

uses-test-tube-rack_63fedfb87f9d763aLa sèpsia és la resposta sistèmica de l’hoste a patògens microbians, que es tradueix en una morbiditat i mortalitat significatives (17%). La procalcitonina (PCT) és un marcador acceptat per ajudar al diagnòstic de la sèpsia, però amb una eficàcia qüestionable.

S’ha estudiat i proposat moltes aplicacions de la PCT i en molts àmbits assistencials: atenció primària, urgències, planta d’hospitalització i cures intensives (UCI). En aquest apunt no parlarem de la utilitat de la PCT a la UCI o a planta d’hospitalització, on determinacions seriades d’aquest marcador poden tenir un rol en finalitzar l’administració d’antibiòtics.

A urgències, les aplicacions estudiades de la PCT van dirigides a:

  • Diferenciar una sèpsia d’una resposta inflamatòria sistèmica (SIRS) no infecciosa
  • Diferenciar pacients amb infeccions agudes de vies respiratòries superiors i inferiors que es beneficien d’antibiòtics dels que no
  • Diferenciar artritis sèptica de les no sèptiques
  • Identificar osteomielitis en les úlceres del peu diabètic

Molts d’aquests estudis incorporen la PCT com una dada més per a guiar la indicació d’antibiòtic en pacients amb sospita d’infecció bacteriana. Cada estudi utilitza uns punts de tall diferents, arbitraris, cosa que demostra el poc consens d’evidències que hi ha en aquest camp. Els valors guia més usats són:

  • PCT < 0.1 ng/ml => antibiotics fortament desaconsellats.
  • PCT 0.1–0.25 ng/ml => antibiotics desaconsellats
  • PCT 0.25–0.5 ng/ml =>antibiotics aconsellats
  • PCT > 0.5 ng/ml => antibiotics fortament aconsellats

Al ser la sèpsia una procés greu amb elevada mortalitat, el clínic no pretén confirmar la malaltia per iniciar el tractament antibiòtic; amb la simple sospita de sèpsia començaràs el tractament, independentment dels valors de PCT (llindar o “umbral” de tractament). La utilitat de la PCT està en identificar aquells pacients amb molt baixa probabilitat de sèpsia, els quals es podríem evitar l’ús antibiòtics sense necessitat de seguir fent proves (llindar o “umbral” de la prova).

umbral_dco_ttoL’estudi de Wacker 2013 és una revisió sistemàtica que inclou 30 estudis amb 3244 pacients, d’ UCI (2504) i d’urgències (740 pacients), que pretenia avaluar la PCT com a marcador diagnòstic que permeti diferenciar la sèpsia d’una resposta inflamatòria sistèmica d’origen no infecciosa. L’estudi té limitacions pel que fa a la seva validesa, i a més, els seus resultats no són molt encoratjadors pel que fa a l’exactitud de la PCT. La síntesi dels resultats dels diferents estudis revelen una sensibilitat del 77% i una especificitat del 79%, una Raó de Versemblança (likelihood ratio) positiva (RV+) de 3.67 [3.30,4.07] i una Raó de Versemblança negativa (RV-) de 0.29 [0.27,0.32].

És a dir, a partir d’una prevalença de sèpsia a l’estudi del 57%, un pacient amb una PCT elevada tindrà una probabilitat de sèpsia del 83% [81%,84%], i si el resultat de la PCT és baixa, la probabilitat de sèpsia es redueix al 28% [26%,30%]. Això implica que una PCT elevada no canviarà el maneig del pacient; atès la gravetat de la malaltia, tant si el pacient té una probabilitat del 57% com de 83%, ambdós rebran antibiòtics. Un pacient amb una PCT baixa, tampoc em servirà d’ajuda per descartar l’ús d’antibiòtic, ja que tot i la PCT negativa, el pacient encara té un risc de sèpsia del 28%.

En aquesta revisió, hi ha 4 estudis (veure taula) realitzats a urgències. Si seleccionem l’estudi que mostra més capacitat per descartar sèpsia (Ahmadinejad 2009: RV- 0.15 amb límit de PCT 0.5), un pacient amb una probabilitat inicial de sèpsia del 60%, una PCT <0.5 reduiria aquesta probabilitat al 18% (11%-30%), insuficient per desaconsellar l’ús d’antibiòtic en una patologia amb elevada mortalitat. Per poder desaconsellar l’ús d’antibiòtics, el pacient hauria de classificar-se com a molt baixa probabilitat de sèpsia, com a mínim <10%. Amb una PCT <0.5 això només s’aconsegueix si la probabilitat inicial de sèpsia en el pacient és <20%, cosa improbable a urgències en el context d’una sospita de sèpsia.

taula-estudisJunt amb la prevalença de la malaltia, la Raó de Versemblança (razón de verosimilitud o likelihood ratio) és un paràmetre indispensable per a que el clínic pugui decidir i interpretar les proves diagnòstiques (veure taula següent).

likelihood-ratio

Pel que fa a la PCT en les infeccions respiratòries agudes de vies superiors i inferiors a la revisió sistemàtica Cochrane de Schuetz 2012, un pacient amb una  PCT baixa permetria desaconsellar l’ús d’antibiòtic només en l’àmbit d’atenció primària, on la prevalença basal d’una infecció respiratòries d’etiologia bacteriana es prou baixa.

El paper de la PCT en la sospita d’osteomielitis i l’artritis sèptica és similar. La PCT per si sola no té prou capacitat per destriar pacients amb aquests problemes de salut.

Conclusions
La producció científica per avaluar el rol de la PCT en el malalt infectat agut augmenta cada any de forma significativa. De moment no hi ha ppct-pubmed-cronorou evidències per afirmar amb confiança que la PCT per si sola es capaç de d’ajudar en la presa de decisions del professional pel que fa al pacient amb sospita d’infecció /sèpsia en l’àmbit de les urgències.

 

 


Bibliografia

-Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2013;13: 426-435. original / resum

-Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections (Review) The Cochrane Collaboration 2012, Issue 9. Art. No.: CD007498. DOI: 10.1002/14651858.CD007498.pub2. enllaç

-Is there a role for serum procalcitonin in the differentiation between septic and non-septic arthritis? 5th March 2010. Best Evidence Topics (BETs). enllaç

-Diagnostic Test Calculator – Alan Schwartz. enllaç

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *