CURA DE CONEIXEMENTS Urgències 2016

infoxicacion

Aquest proper any nou comencem amb una nova categoria d’apunt al blog, la de cura de coneixements. L’objectiu és identificar, seleccionar i presentar els nous coneixements científics, vàlids i útils, que es publiquen sobre les urgències i emergències mèdiques.

Comencem aquest 2017 amb un resum dels millors articles publicats durant el 2016, que hem dividit en dos apunts. Aquesta és la primera entrega amb els 15 primers articles i properament presentarem la segona part amb la resta de contingut identificat.

A partir d’aquest proper any ens proposem fer aquesta tasca de forma prospectiva, de tal manera que cada 2-3 mesos publicarem un apunt amb la selecció dels millors coneixements médico- científics apareguts recentment en les diferents fonts i formes.

CURACIÓ 2016: 1ª PART

♦ Transfusió restrictiva de sang

Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA [Internet]. United States; 2016 Nov;316(19):2025–35.

  • Revisió sistemàtica, amb 31 assajos clínics i 12587 pacients inclosos
  • Resum / Text complert

No es recomana transfusió fins nivells d’hemoglobina de 7 g/dL en pacients hospitalitzats hemodinàmicament estables, inclòs els malalts crítics. Per als pacients amb cirurgia cardíaca o ortopèdica, o amb malaltia cardiovascular preexistent, no es recomana transfusió fins nivells d’hemoglobina de 8 g/dL. Aquestes recomanacions no són aplicables a pacients amb una síndrome coronària aguda, trombocitopènia greu i anèmia crònica dependent de transfusions.

♦ Prova d’elevació passiva de les cames per diferenciar els responedors a la serumteràpia dels no responedors

Cherpanath TG V, Hirsch A, Geerts BF, Lagrand WK, Leeflang MM, Schultz MJ, et al. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials. Crit Care Med [Internet]. United States; 2016 May;44(5):981–91.

  • Revisió sistemàtica i metanàlisi, amb 23 assajos clínics i 1013 pacients inclosos
  • Resum / Text complert

Un augment >10% de la Pressió de Pols  (PP=TAS-TAD) als 60-90” de l’elevació passiva de les cames del pacient, permet ser utilitzat com un marcador pronòstic de bona resposta a la serumteràpia. És una tècnica fàcil de fer, ràpida, repetible, segura i sense costos amb RV+ 3.4 i RV- 0.5. Això vol dir que si el pacient augmenta la PP amb aquesta maniobra, té un 77% de probabilitats de ser un responedor als sèrums, i si no augmenta la PP amb la maniobra la probabilitat de ser un bon responedor als sèrums es redueix al 34%.

RV = raó de versemblança (likelihood ratio) d’una prova amb resultat positiu (RV+) o amb resultat negatiu (RV-).

♦ ECO venosa d’extremitats per confirmar una sospita de TEP

Da Costa Rodrigues J, Alzuphar S, Combescure C, Le Gal G, Perrier A. Diagnostic characteristics of lower limb venous compression ultrasonography in suspected pulmonary embolism: a meta-analysis. J Thromb Haemost [Internet]. England; 2016 Sep;14(9):1765–72.

  • Revisió sistemàtica i metanàlisi, amb 15 estudis i 6991 pacients inclosos
  • Resum

En pacients amb sospita de TEP i amb contraindicació per la TAC, una ECO venosa de compressió proximal amb resultat positiu augmenta la probabilitat del diagnòstic de TEP fins al 81% (RV+ 11,9)

♦ Complex de protrombina o plasma fresc per revertir l’anticoagulació

Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Siegal DM, Movilla R, Heddle N, Iorio A, et al. Prothrombin complex concentrates versus fresh frozen plasma for warfarin reversal. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost [Internet]. Germany; 2016 Oct 28;116(5):879–90.

  • Revisió sistemàtica i metanàlisi de 15 estudis (5 assajos clínics i 8 estudis observacionals)
  • Resum

L’ús de concentrats de complex de protrombina per a la reversió de warfarina es va associar amb una reducció significativa en la mortalitat per totes les causes, una reducció d’INR més ràpida i menys sobrecàrrega de volum sense un major risc d’esdeveniments tromboembòlics si ho comparem  amb el plasma fresc congelat.

♦ Hipotèrmia prehospitalària: sense evidències de beneficis

Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Cochrane database Syst Rev [Internet]. England; 2016 Feb 15;2:CD004128.

Cap dels estudis va trobar proves d’un efecte beneficiós del refredament prehospitalari versus el refredament hospitalari. En el refredament prehospitalari s’observa un lleu augment d’una nova aturada cardíaca abans de l’ingrés a l’hospital.

♦ Hipotèrmia després d’una aturada cardíaca extrahospitalària

Mahmoud A, Elgendy IY, Bavry AA. Use of Targeted Temperature Management After Out-of-hospital Cardiac Arrest: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Med [Internet]. United States; 2016 May;129(5):522–527.e2.

Després d’una aturada cardíaca extrahospitalària, el refredament entre 32-34ºC no ha demostrat  una reducció significativa en totes les causes de mortalitat ni en les conseqüències neurològiques en comparació al control de tempaeratura >36ºC.

♦ Sospita d’una HSA: anamnesi, exploració física i proves complementàries

Carpenter CR, Hussain AM, Ward MJ, Zipfel GJ, Fowler S, Pines JM, et al. Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis Describing the Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Imaging, and Lumbar Puncture With an Exploration of Test Thresholds. Acad Emerg Med [Internet]. United States; 2016 Sep;23(9):963–1003.

Un 10% de les sospites de HSA, finalment es confirmen. Cap dada aïllada de l’anamnesi ni l’exploració augmenten o disminueixen de forma significativa la probabilitat d’una HSA. Només la presència de rigidesa de clatell a l’anamnesi (RV+ 4.12) i a l’exploració física (RV+ 6.59) augmenten la probabilitat d’una HSA. El criteri nº1 i els criteris d’HSA d’Ottawa redueixen la probabilitat del diagnòstic: (RV- 0.06) i (RV- 0.02) respectivament.

Una TAC sense contrast positiu, confirma la malaltia. Una TAC negativa durant les 6 primeres hores dels símptomes descarten l’HSA (RV- 0.01). Més enllà de les 6h no és tan fiable (RV- 0.07, CI 0.01-0.61) per descartar.

L’absència de xantocromia visual al LCR  ajuda a reduir la probabilitat d’HSA (RV- 0.22), però no de forma definitiva.

♦ La TAC descarta una HSA durant les 6 primeres hores dels símptomes.

Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, Edlow JA. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke [Internet]. United States; 2016 Mar;47(3):750–5.

En pacients amb sospita d’HSA amb <6h de clínica i exploració neurològica normal, una TAC multidetector descarta la malatia amb seguretat (RV- 0.01).

♦ Sospita de Mononucleosi infecciosa

Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does This Patient Have Infectious Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA [Internet]. United States; 2016 Apr 12;315(14):1502–9.

Un 8% dels joves entre 16 i 20 anys que consulten per mal de coll tenen una MNI.

Només són d’utilitat per reduir la sospita de MNI l’absència de mal de coll (RV- 0,51-0,62) o l’absència de cefalea (RV- 0.63-0.73) o l’absència de qualsevol limfadenopatia (RV- 0,23-0,44).

La presència de adenopatia cervical posterior (RV+ 3.1), d’adenopatia inguinal o axil·lar (RV+ , 3,0-3,1), de petèquies palatines (RV+ 5,3) o esplenomegàlia (RV+ 1.9-6.6) són troballes a l’exploració física que augmenten la probabilitat de MNI.

La combinació d’un pacient amb >50% limfòcits i >10% de limfòcits atípics (RV+ 54) és la troballa que més ajuda a la sospita de MNI. El grau de limfocitosi atípica també: >40% RV+50; >20% RV+26;  >10% RV+11.

♦ Cateterització radial amb ECO: més ràpid i més segur

Gu W-J, Wu X-D, Wang F, Ma Z-L, Gu X-P. Ultrasound Guidance Facilitates Radial Artery Catheterization: A Meta-analysis With Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. Chest [Internet]. United States; 2016 Jan;149(1):166–79.

  • Revisió sistemàtica, amb 13 estudis i 2402 participants inclosos
  • Resum

La cateterització de l’artèria radial guiada per ECO augmenta l’èxit del primer intent, redueix els intents necessaris, el temps emprat i l’aparició d’hematomes com a complicació.

♦ Bloquejadors alfa pels còlics nefrítics

Hollingsworth JM, Canales BK, Rogers MAM, Sukumar S, Yan P, Kuntz GM, et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ [Internet]. England; 2016 Dec 1;355:i6112.

  • Revisió sistemàtica, amb 55 assajos clínics i 5990 pacients inclosos
  • Resum / Text complert

Pacients amb còlic nefrític amb litiasis >5mm es beneficien de l’administració de bloquejadors alfa-adrenèrgics (pex tamsulosina) atès que augmenta la probabilitat d’expulsió de la litiasi.

♦ RCP manual vs una mecànica (pex LUCAS): no hi ha diferències pel pacient

Bonnes JL, Brouwer MA, Navarese EP, Verhaert DVM, Verheugt FWA, Smeets JLRM, et al. Manual Cardiopulmonary Resuscitation Versus CPR Including a Mechanical Chest Compression Device in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Comprehensive Meta-analysis From Randomized and Observational Studies. Ann Emerg Med [Internet]. United States; 2016 Mar;67(3):349–360.e3. Available from:

  • Revisió sistemàtica, amb 5 assajos clínics randomitzats (12206 pacients) i 15 estudis observacionals (9157 pacients).
  • Resum / Text complert

La metanàlisi dels 5 assajos clínics aleatoritzats no mostra que hi hagi diferències en cap dels paràmetres clínics avaluats entre la RCP mecànica i la RCP manual.

♦ Antivirics per la grip estacional i la pandèmica: pocs beneficis

Heneghan CJ, Onakpoya I, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, et al. Neuraminidase inhibitors for influenza: a systematic review and meta-analysis of regulatory and mortality data. Health Technol Assess [Internet]. England; 2016 May;20(42):1–242.

  • Revisió sistemàtica, amb 46 assaigs clínics inclosos, 20 amb oseltamivir (9623 pacients) i 26 amb zanamivir (14,628 pcients)
  • Resum / Text complert

Oseltamivir no té un efecte protector sobre la mortalitat entre els pacients amb la grip A/H1N1 del 2009. Tampoc té efectes sobre la freqüència d’hospitalitzacions. La profilaxi amb qualsevol  inhibidor de la neuraminidasa pot reduir la grip simptomàtica. Oseltamivir i zanamivir escurcen unes hores la durada dels símptomes de la grip. L’ús d’oseltamivir augmenta el risc de nàusees, vòmits, esdeveniments psiquiàtrics en adults i vòmits en els nens.

♦ Insuficiència cardíaca a urgències: diagnòstic

Martindale JL, Wakai A, Collins SP, Levy PD, Diercks D, Hiestand BC, et al. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med [Internet]. United States; 2016 Mar;23(3):223–42.

L‘únic element útil de l’anamnesi i de l’exploració física es l’auscultació d’un tercer soroll cardíac S3 (RV+ 4.0). La Rx tòrax amb les línies B de Kerley (RV+ 6.5), l’edema intersticial (RV+ 6.4), la redistribució vascular (RV+ 5.6) i l’edema alveolar (RV+ 5.3) augmenten la sospita de IC. Igual que un BNP>500 (RV+ 9.1), una ECO pulmonar amb línies B (RV+ 7.4) i la ECOcardio a peu de llit amb un patró mitral restrictiu (RV+ 8.3) o una FE reduïda (RV+ 4.1).

L’absència de cardiomegàlia (RV- 0.43) o d’edema pulmonar (RV- 0.48) a la Rx, l’absència de línies B a la ECO pulmonar (RV- 0.16), un BNP <100 (RV- 0.11) i un NT-proBNP < 300 (RV- 0.09)  redueixen les probabilitats de IC.

Escales de risc en les HDA aplicables a urgències abans de l’endoscòpia

Ramaekers R, Mukarram M, Smith CAM, Thiruganasambandamoorthy V. The Predictive Value of Preendoscopic Risk Scores to Predict Adverse Outcomes in Emergency Department Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review. Acad Emerg Med [Internet]. United States; 2016 Nov;23(11):1218–27.

  • Revisió sistemàtica, amb 16 estudis inclosos
  • Resum

Tot i les limitacions d’aquestes calculadores de risc identificades en aquesta revisió, la millor per identificar a urgències els pacients amb HDA amb baix risc de complicacions als 30 dies és la Glasgow Blatchford Score (GBS), en comparació a la cRockall score, AIMS65 i la GBS modificada. Un GBS amb 0 punts té una RV- 0.13, baix risc de complicacions. Però es un score molt inespecífic: un GBS >0 és molt inespecífic, i per tant, no serà útil per identificar aquells pacients que si tenen alt risc de complicacions.

I fins aquí la primera part d’aquest resum del 2016. En breu tindrem publicada la segona part.

bon-any-nou-640x126

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Cura de coneixements i etiquetada amb , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *