Sedoanalgèsia per a procediments i tècniques a urgències

sedoanalgèsia

La sedoanalgèsia implica l’administració de sedants +/- analgèsics que permetin al pacient tolerar una intervenció dolorosa, mantenint en tot moment l’estabilitat cardiorespiratòria de manera espontània.

Recomanacions per una adequada i segura sedoanalgèsia  enllaç

  • El nivell de sedació és un continum sense límits clars. Hi ha 4 nivells de sedació en base a 4 factors. Cal tenir present aquests factors ja que a mesura que augmenta el nivell de sedació aquests es van deteriorant i requereixen la intervenció del professional per mantenir el correcte funcionament cardiorespiratori.

sedoanalgèsia

  • Objectiu és una sedació moderada, es a dir, aquella que el pacient pot mantenir espontàniament la via aèria lliure, la ventilació i la funció cardiovascular.
  • La resposta farmacològica és única per a cada pacient: Iniciem amb dosis baixes, revalorar i titular.
  • Esperem fins l’inici de l’efecte farmacològic. Cada fàrmac té el seu temps d’inici, un pic d’acció i una vida mitjana.
  • Sedoanalgèsia multimodal: combinar sedants amb analgèsics té efecte sinèrgic que permet reduir les dosis d’ambdós fàrmacs.

Condicions associades a un augment de risc de la sedoanalgèsia:

Hi ha situacions que cal identificar abans d’iniciar la sedoanalgèsia. Són condicions en les que en cas de complicacions afegirien un risc important en la seguretat del pacient. Si la sedació no ha de ser emergent, millor consultar amb l’anestesista en cas de:

  • SAHS o sospita
  • Trets facials dismòrfics o anormalitats orals: p.ex. obertura bucal <3 cm en adult, paladar ogival, macroglòssia,..
  • Anomalies de la mandíbula, p.ex. micrognàtia
  • Anormalitats de la columna cervical o del coll, desviació traqueal o artritis reumatoide avançada
  • Tractament crònic amb opiacis
  • Edat avançada
  • Obesitat

Monitorització durant els procediments amb sedoanalgèsia:

Durant el procediment és important monitoritzar la funció respiratòria del pacient amb:

  • Control clínic/observació (millor sistema)
  • Pulsioximetría
  • Capnografia

La principal recomanació és que un cop finalitzat el procediment, no marxar del costat del pacient fins que aquest sigui capaç de parlar.

La capnografia detecta precoçment episodis d’hipoventilació i apnea. Això permet reduir un 20% la incidència d’hipoxèmia. Tot i això, no està clar que la capnografia redueixi el risc de complicacions greus derivades de la hipoxèmia (aturada cardiorespiratòria, IOT+VM, mort,…)

Pautes farmacològiques recomanades  Ann Emerg Med. 2014;63:247-258 enllaç

El col·legi americà d’urgenciòlegs (ACEP) recomana les següents pautes segons el nivell d’evidències i l’edat del pacient.

sedoanalgèsia

Propofol  enllaç

La sedació només amb propofol aconsegueix reduir els temps de recuperació. La combinació amb altres fàrmacs aconsegueix reduir les dosis totals de fàrmacs administrats, per efecte sinèrgic, però no s’ha demostrat que això es tradueixi amb reducció de la freqüència de complicacions.

  • Contraindicació: al·lèrgia a les proteïnes de la soja
  • Efectes adversos: hipoxèmia / hipotenció (5%-10%)
  • Inducció: propofol iv 0,5 mg/kgsedoanalgèsia
  • Manteniment: propofol iv 10-20 mg cada 60 seg. en funció de la resposta del pacient i nivell de sedació necessari.

Propofol amb combinacions  enllaç

En condicions especials pot ser beneficiós premedicar amb midazolam: ansietat important, procediments molt llargs, disfunció ventricle esquerra, o episodis d’hipotenció important en prèvies sedacions amb propofol.

La combinació de BDZ, propofol i opioides té efectes sinèrgics. La combinació de propofol + ( midazolam i/o opioides) redueixen les necessitats de propofol al 50%.

  • Preinducció: midazolam iv 0.05 mg/kg (2-4 mg) i/o fentanil iv 25-75 mcg
  • Inducció: propofol iv 0,5 mg/kg
  • Manteniment: propofol iv 10-20 mg cada 60 seg. segons resposta del pacient i nivell de sedació necessari.

Resultats/efectes esperats d’aquesta pauta:

  • Temps inducció 3 min (1-4 min)
  • Sedació moderada 98% pacients. Sedació profunda 2%
  • Temps recuperació 23 min (10-40 min)
  • Hipoxèmia transitòria que requereix oxigen suplementari 0.46% (0.2%-0.8%)
  • No efectes adversos greus

Ketamina  enllaç  enllaç

En pacients hemodinàmicament inestables podem administrar ketamina que produeix una ràpida (30-60 seg.) i profunda anestèsia, analgèsia i amnèsia, sense o amb escassa repercussió hemodinàmica o respiratòria, de 10-15 minuts de duració.

  • Inducció:1-1.5 mg/kg iv en 60 seg.
  • Manteniment: 0,6-1,2 mg/kg/h (70 kg: 42-84 mg/h)

En pacient agitat/agressiu la ketamina ens permet usar la via intramuscular, tot i que els efectes adversos són més freqüents::

  • Inducció: 4 mg/kg im. Inici efecte en 2-5 minuts i 20 minuts de duració.

Efectes adversos de la ketamina:

  • Reacció de sortida  (12%): deliri, agitació, agressivitat. Només 20% requereix BDZ iv
  • Vòmits, hipersalivació i HTA.
  • Laringoespasme 0,3%

Contraindicacions absolutes de la ketamina:

  • Al·lèrgia a la ketamina
  • Esquizofrènia, brot agut
  • Embaràs
  • Edat < 2 mesos
  • HTA incontrolada (CI relativa)

Fins aquí una part de la ponència que es va presentar el dia 28 d’abril al darrer Congrés Nacional Català d’Urgències i Emergències al qual vaig tenir el goig de participar. En breu publicarem la resta de contingut presentat.

Xavier Basurto  – xbasurto@girtual.com –

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *