Capnografia en el pacient crític. Una necessitat urgent

IMG_5867La capnografia és la mesura continua i no invasiva de diòxid de carboni (CO2) exhalat al llarg del temps. S’utilitza de forma complementaria amb la pulsioximetria; mentre que aquesta mesura la oxigenació del pacient, la capnografia ens aporta les dades respecte la ventilació, la perfusió i el metabolisme, essent així una eina molt útil per a la ràpida detecció de situacions crítiques.

Des de fa més de 40 anys, s’ha utilitzat per a la monitorització de pacients intubats a les sales d’operacions, inicialment a Europa i posteriorment a Estats Units. Actualment, societats científiques de caràcter internacional com la American Heart Association, la American Society of Anesthesiologists, la Intensive Care Society o la pròpia ERC consideren imprescindible l’ús de la capnografia durant l’assistència al pacient crític.

Conceptes bàsics sobre el COespirat

Existeixen dos termes que cal definir per evitar confusions en aquesta entrada:

  • La capnometria, que ens permet conèixer el valor numèric de CO2 de l’aire espirat, habitualment mesurat en mmHg. Aquest valor s’obté gràcies al capnòmetre.
  • I la capnografia , que ens mostra una representació gràfica de la ventilació del pacient en cada respiració, anomenat capnograma. Per a l’obtenció de la capnografia utilitzarem un capnògraf.
Imatge 1: Exemple de capnografia

Imatge 1: Exemple de capnografia (esq) i capnometria (dreta)

Dins de la capnografia, existeix també la tendència capnogràfica, que ens permet observar la capnografia en una gràfica mitjançant un període de temps llarg. Les tendències són molt útils per observar la evolució del pacient així com la resposta al tractament.

Imatge 2: Tendència capnogràfica

Imatge 2: Tendència capnogràfica

La capnografia es pot representar de dues maneres diferents:

  • Mitjançant la capnografia convecional o temporal basada en el temps, és a dir, amb la representació de la pressió parcial de CO2 espirat en una línia de temps representada en l’eix d’abscisses (eix X horitzontal).
imatge 3: Capnografia convencional

imatge 3: Capnografia convencional

  • O amb la capnografia volumètrica, basada en el volum, en aquesta modalitat es representa la corba típica de CO2  en funció del volum espirat i mitjançant una única ventilació (single breath). Aquí, l’eix d’abscisses estaria representat pel volum.
Imatge 4: Capnografia volumètrica

Imatge 4: Capnografia volumètrica

Existeixen diversos mètodes no invasius per a la mesura del CO2  espirat amb l’ús de tecnologies com la estimació del pH, la llum inflaroja, la cromatografia, la espectrofotometria, etc. La més utilitzada és la estreptoscòpica, basada en l’absorció de la radiació infraroja a una longitud d’ona determinada i captada per un fotodetector. Aquesta lectura pot estar alterada per dos factors: la qualitat del raig infraroig, que ha de ser el mes proper possible a 4,26 μm i el volum de mostra necessari. Els capnòmetres actuals emprats pels serveis d’emergència i crítics, realitzen lectures més específiques, discriminant la barreja de gasos i amb un volum de mostra més baix.

Per a realitzar aquestes mesures, es poden utilitzar dos eines que mesuren el flux de forma diferent. Cadascun té els seus avantatges i els seus inconvenients, veiem-los:

Imatge 5: Capnògraf de fluxe principal

Imatge 5: Capnògraf de fluxe principal

 

  • Els capnògrafs de flux principal o mainstream són els més utilitzats; tenen un sensor a la línia de sortida de l’aire espitat i donen un temps de resposta més ràpid. No obstant, afegeixen espai morta la tubuladura i poden existir interferències per condensació de l’aire espirat.

 

Imatge 6: Capnògraf de fluxe lateral

Imatge 6: Capnògraf de fluxe lateral

  • Els capnògrafs de flux lateral o sidestream no són tant utilitzats com els de flux principal; utilitzen la mostra d’aire per aspiració continua i per tant, el temps de resposta és mes lent i es demora entre cicle respiratori i visualització dels resultats.

 

Una mica de fisiologia

Per entendre millor la lectura del capnograma, cal recordar breument la fisiologia del cicle respiratori:

L’entrada d’oxigen als pulmons determina l’inici del cicle respiratori. L’oxigen passa pels bronquis i els alvèols, on es difon a la sang enllaçat amb l’hemoblogina en forma d’oxihemoglobina per arribar als teixits. Una vegada l’oxigen arriba als teixits, es completa la primera fase anomenada oxigenació i que serà monitoritzada mitjançant la pulsioximetria. A nivell cel·lular es produeix la respiració interna on es degraden les molècules en presència de l’oxigen (respiració aeròbia) i la glucosa es converteixen en Adenosina Trifosfat (ATP) i CO2 produït de les desfetes cel·lulars. Aquest CO2 és eliminat per la sang circulant de forma equilibrada amb el bicarbonat, part dissolt en plasma i en forma de carbaminohemoglobina fins arribar als pulmons a on serà eliminat. Aquest procés s’anomena ventilació i és monitoritzat mitjançant la capnografia.

Imatge 7: Bases fisiològiques del CO2

Imatge 7: Bases fisiològiques del CO2

Arribats aquest punt, podem determinar que la mesura de CO2 espirat es pot veure alterada per tres factors:

  • El metabolisme, és a dir, on es produeix el CO2
  • La perfusió, el sistema de transport fins arribar als pulmons
  • La ventilació, el sistema d’eliminació del CO2

Qualsevol alteració en aquests tres punts és veurà representat per un augment o un descens del CO2 espirat. Per tant, l’ús de la capnografia i la pulsioximetreia ens permet monitoritzar tot el cicle respiratori i permet la detecció precoç de problemes o complicacions greus que tinguin lloc durant la ventilació, com pot ser una obstrucció, una apnea, hipoventilació, etc.

RCP, sempre amb capnografia !

Des de l’any 2005, la European Resuscitation Council (ERC) recomana el seu ús per a verificar la correcta col·locació del tub endotraqueal (TET) durant l’aturada cardiorespiratòria. En un article publicat per Bård E. Heradstveit i Jon-Kenneth Heltne on es feia referència a les utilitats de la capnografia durant una aturada cardíaca, utilitzen una regla mnemotècnica i sistemàtica molt curiosa i fàcil d’aprendre basant-se en les lletres PQRST.

  • P: Posició del tub
  • Q: Qualitat de les compressions
  • R: Retorn de la circulació espontània
  • S: (Strategy) Estratègies per al tractament
  • T: (Termination) Fi de la ressuscitació

P: Posició del tub

La capnografia serveix per detectar la correcta col·locació del TET. En comparació amb la auscultació, la capnografia demostra més sensibilitat i especificitat. Quan s’intuba a un pacient i es confirma amb el capnògraf, s’observa una ona normal o interpretable d’acord amb la respiració del pacient. Si en canvi, es realitza una intubació esofàgica, observarem una línia plana sense possibilitat d’interpretar-la. Es recomana que, a part d’utilitzar els mètodes habituals com l’auscultació, s’utilitzin mètodes més objectius com l’ús de la capnografia per evitar errors.

Imatge 8: Intubació esofàgica

Imatge 8: Intubació esofàgica

Durant el transport del pacient intubat, durant la reanimació cardiorrespiratòria o desprès del retorn de la circulació espontània el tub es pot mobilitzar cap a l’exterior de la via aèria. Una reanimació inefectiva ens pot objectivar una mala col•locació del tub quan el problema real ve de la qualitat de les compresions.

La capnografia ens ajudarà a detectar aquests imprevistos de forma inmediata, abans que sonin les alarmes del monitor/ventilador.

Q: Qualitat de les compressions

La qualitat de les compressions del tòrax està directament relacionada amb els nivells de CO2 al final de l’espiració. Una capnometria de 20-25 mmHg ens indica una qualitat òptima de les compressions i, per tant, estem aportant un flux adequat, mentre que una capnometria inferior a 8 (coincidint amb un aplanament de l’ona) fa referència a la necessitat de realitzar les compressions de forma més ràpida i més profunda.

Quan apareix cansament en el reanimador, es reflexa per un descens dels nivells de capnometria , és quan s’ha de realitzar el canvi de reanimador. Es raonable canviar a la persona que realitza les compressions toràciques en cada cicle i limitar les persones a aquelles que han aconseguit nivells més alts de capnometria.

R: Retorn de la circulació espontània.

Un augment del CO2 espirat de 10-15 mmHg durant la reanimació sobre els valors existents, pot ser indicatiu d’un flux sanguini adequat durant les maniobres de ressuscitació, i per tant, pot ser suggestiu del Retorn de la Circulació Espontània (RCE). Això no vol dir deixar de realitzar les compressions; les guies ERC prioritzen les compressions i per tant caldrà completar el cicle de dos minuts abans de comprovar el pols. Una vegada acabat el cicle, si existeix corba de capnografia i activitat elèctrica al monitor, indica un RCE. Per contra, una activitat elèctrica al monitor però sense corba de capnografia, inidica Activitat Elèctrica sense Pols (AESP) i caldrà reiniciar la RCP.

Aquesta comprovació de la capnografia la realitzarem sistemàticament durant la reanimació. L’augment dels valors numèrics els valorem sobre el valor existent en aquell moment.

Imatge 9: Retorn de la circulació espontània

Imatge 9: Retorn de la circulació espontània

S: (Strategy) Estratègies per al tractament.

Una individualització en la RCP és clau per a l’ús d’un tractament adequat. Una estratègia primerenca i agressiva és de vital importància per a les víctimes d’aturada amb causes reversibles. Pacients on el seu flux sanguini es veu reduït, com en l’infart o l’embolisme pulmonar, l’inici del tractament ens permetrà observar l’eficàcia de la reperfussió en forma de variació en el CO2. Per tant, la capnografia pot ajudar a detectar pacients aptes per a la teràpia fibrinolítica durant la RCP. Tanmateix, nivells baixos de CO2 al final de l’espiració, ens poden indicar altres causes com hemorràgies internes, pneumotòrax a tensió,…cosa que pot complicar la correcta interpretació de la capnografia.

Un ús precoç del capnògraf, abans dels 6 minuts de l’aturada, ens pot ajudar a determinar si la causa de l’aturada és d’etiologia cardiogènica o no. En l’aturada cardiogènica, el valor inicial d’EtCO2 serà baix, quan en l’aturada no cardiogènica serà alt.

T: (Termination) Fi de la ressuscitació.

El final de la ressuscitació, ha estat un tema molt debatut. No obstant, Levine et al. van trobar que uns nivells de CO2 inferiors a 10-15 mmHg després de 20 minuts de ressuscitació, és un predictor de mort amb un 100% de certesa i motiu pel qual es pot aturar la reanimació, a no ser que es tingui el protocol de donant a cor aturat.

Nivells tant baixos de CO2 durant tant de temps es un reflexe de molta acidosi metabòlica i determinen la inviabilitat de seguir endavant la reanimació.

Properament…

En breu publicarem una nova entrada en aquest blog per posar tots aquest conceptes en pràctica i aprendre a llegir i interpretar les diferents ones de capnografia segons les diferents situacions crítiques.

Per saber-ne més

  1. Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VRM, Deakin CD, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine 2015 guidelines for post-resuscitation care. Intensive Care Med [Internet]. Springer; 2015;41(12):2039–56. pdf
  2. Heradstveit BE, Heltne J-K. PQRST – A unique aide-memoire for capnography interpretation during cardiac arrest. Resuscitation [Internet]. Elsevier; 2014 Nov;85(11):1619–20. pdf
  3. Akinci E, Ramadan H, Yuzbasioglu Y, Coskun F. Comparison of end-tidal carbon dioxide levels with cardiopulmonary resuscitation success presented to emergency department with cardiopulmonary arrest. Pakistan J Med Sci [Internet]. Professional Medical Publications; 2014;30(1):16. pdf
  4. Pantazopoulos C, Xanthos T, Pantazopoulos I, Papalois A, Kouskouni E, Iacovidou N. A review of carbon dioxide monitoring during adult cardiopulmonary resuscitation. Hear Lung Circ [Internet]. Elsevier; 2015;24(11):1053–61. doi
  5. Muñoz LB, Alonso AP, Rodriguez JM. Capnography as standard ventilation monitoring during life support. Do we fulfill ERC guidelines? Resuscitation [Internet]. Elsevier; 2014;85:S28–S29. doi
  6. Pearce AK, Davis DP, Minokadeh A, Sell RE. Initial end-tidal carbon dioxide as a prognostic indicator for inpatient PEA arrest. Resuscitation [Internet]. Elsevier; 2015;92:77–81. doi
  7. Wang A-Y, Huang C-H, Chang W-T, Tsai M-S, Wang C-H, Chen W-J. Initial end-tidal CO2 partial pressure predicts outcomes of in-hospital cardiac arrest. Am J Emerg Med [Internet]. Elsevier; 2016;34(12):2367–71. doi
  8. Aramendi E, Alonso E, Russell JK, Daya M, González-Otero D, Ayala U. Monitoring respiratory rate with capnography during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation [Internet]. Elsevier; 2014;85:S26–S27. doi
  9. Poon KM, Lui CT, Tsui KL. Prognostication of out-of-hospital cardiac arrest patients by 3-min end-tidal capnometry level in emergency department. Resuscitation [Internet]. Elsevier; 2016;102:80–4.  doi

 

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *