Dolor agut a urgències; molt a millorar !!

maneig del dolor agut a urgpencies

El dolor afecta la qualitat de vida de les persones. L’enquesta de Salut de Catalunya 2013 revela, que en la població adulta, el dolor és el principal problema relacionat amb la qualitat de vida, i que aquest problema és més freqüent en dones i en persones d’edat més avançada. El dolor és un fenomen determinat per factors físics, psicològics, culturals i sociodemogràfics, i un repte majúscul als serveis d’urgències que cal millorar (1).

Ho fem bé a urgències?

El dolor és el motiu de consulta més freqüent a urgències; representen més del 42% de les visites. El dolor de les persones que consulten a URG és greu en el 25% dels casos, moderat en el 50% i lleu en el 25%. A urgències, el dolor és sovint menystingut, poc avaluat, i es tracta de forma insuficient i tard (2). 

  • Poca concordança (27%) entre l’avaluació del dolor per part del pacient i el professional sanitari. El 63% dels professionals avaluarem el dolor com a menys intens.
  • Molts pacients amb dolor a urgències (19-64%) no reben cap analgèsia, i molts amb dolor moderat-sever (52%-74%) són donats d’alta sense un control òptim del dolor.
  • Excessiu temps espera per rebre analgèsia: 43 minuts

Oligoanalgèsia

La oligoanalgèsia és el retard en l’inici del tractament o infratractament del dolor. Els factors associats a la oligoanalgèsia a urgències són (3):

  • Pacients que acudeixen entre les 8h i les 16h
  • Nivell 5 a triatge
  • Dificultat idiomàtica
  • Edat >65 anys (no avaluats correctament i amb por als efectes 2ª)
  • Analgèsia prèvia en prehospitalària
  • Congestió del servei d’urgències
  • Dona

Escassa base científica

Tot i la rellevància clínica i la freqüència d’quest problema de salut, disposem d’escassa evidència científica sobre el maneig del dolor agut. Dos exemples:

  • En un document publicat recentment a BestBETs (4) sobre la ketamina pel dolor agut a urgències, els autors només són capaços d’identificar una revisió sistemàtica (amb 4 assajos clínics inclosos) i 2 assajos clínics addicionals posteriors; en total només 6 assajos clínics.
  • Les evidències científiques sobre el maneig del dolor agut les obtenim sobretot de la recerca sobre dolor postoperatori. A la GPC de l’American Pain Society del 2016 (5) es recullen 32 recomanacions; el problema està en que només 4 d’aquestes recomanacions es basen en estudis amb suficient rigor metodològic, que són:
  1. Analgèsia multimodal (recomanació nº 6)
  2. AINES i/o paracetamol en analgèsia multimodal (recomanació nº15)
  3. Analgèsia regional perifèrica (recomanació nº23)
  4. Analgèsia epidural o espinal (recomanació nº26)

Maneig òptim del dolor agut a urgències

Per a millorar el maneig del dolor agut a urgències és necessari intervenir en totes les fases possibles:

  • Avaluació precoç, amb eines validades, i registre a la història clínica
  • Inici precoç del tractament (<30 minuts)
  • Selecció d’una estratègia analgèsica segura i efectiva: analgèsia multimodal
  • Reavaluació repetida per titular la dosi i identificar precoçment efectes adversos (6)

Analgèsia multimodal

L’analgèsia multimodal o analgèsia balancejada (7, 5) es basa en aconseguir un efecte sinèrgic mitjançant la combinació de fàrmacs i/o tècniques no farmacològiques que tinguin diferent mecanisme i/o lloc d’acció (central o perifèrica). L’objectiu és:

  • Millorar el control del dolor
  • Reduir el consum d’opiacis
  • Reduir efectes adversos

Fàrmacs i tècniques analgèsiques combinables:

  • Fàrmacs analgèsics:
    • AINES i paracetamol
    • Opiacis
    • Ketamina
    • Corticoides
    • Benzodiazepines
    • Òxid Nitrós
    • Anestèsics locals (lidocaïna, mepivacaïna,…)
    • Gabapentina i pregabalina
    • Antidepressius tricíclics
  • Analgèsia epidural i espinal
  • Bloqueig nerviós perifèric
  • Anestèsia local i intraarticular
  • Intervencions físiques (fred, massatge, ioga,..) i psicològiques (tècniques de distracció)

Recomanacions generals:

  • Sempre que sigui possible fer servir una estratègia multimodal
  • Buscar efecte sinèrgic: p.ex: ibuprofèn 400 mg + paracetamol 1 g (8)
  • Administrar sempre paracetamol o AINES de forma pautada i no a demanda
  • Pauta individualitzada (fàrmac, dosi, via, durada)
  • No usar sistemàticament antiemètics de forma profilàctica quan s’administra opiacis

Exemples d’analgèsia multimodal:

Analgèsia multimodal per a reducció de fractures en nens (9, 10)

  1. Tècniques de distracció +
  2. Fentanil intranasal a 1.5 mcg/kg +
  3. Òxid nitrós +
  4. Anestèsia al focus de fractura

Analgèsia multimodal en lumbalgia aguda

  1. Dolor lleu: ibuprofèn 400 mg vo
  2. Dolor moderat: paracetamol 1g iv + dexketoprofèn 50 mg iv
  3. Dolor moderat-sever: Ketamina en bol o perfusió de 10 min +/- BPC Ketamina +/- opiacis

La ketamina analgèsica (dosis baixes o subdisociatives)

La ketamina a dosis baixes té un efecte ansiolític i analgèsic. D’eficàcia analgèsica i seguretat comparable a morfina iv a 0,1 mg/kg, però sense afectar la funció respiratòria. Pot ser una alternativa als opiacis o adminstrar-se com a adjuvant als opiacis iv. En dolor moderat-sever, la ketamina com adjuvant a la morfina, pot reduir la dosi necessària de morfina en un 25-50% (4, 11, 12).

Nínxol a urgències

  • Pacients amb dolor resistent als opiacis
  • Politrauma hemodinàmicament inestable

Efectes adversos

A dosis baixes els efectes adversos són lleus, no requereixen intervenció, però freqüents (14%-80%) si s’adminstra en bol directe. Si s’administra en perfusió de 10 minuts (dosi de 0,3 mg/kg), es redueix la freqüència d’efectes adversos al 6%.

Efectes adversos

  • lleus/moderats freqüents: mareig, nausees, vòmits, reaccions neuropsicològiques (agitació i al·lucinacions)
  • Problemes neuropsiquiàtrics a dosis més altes: al·lucinacions, malsons, brots psicòtics
  • No compromís cardíac ni respiratori

Contraindicacions absolutes

  • Al·lèrgia a la ketamina
  • Esquizofrènia, brot agut
  • Embaràs
  • Edat < 2 mesos

Pautes analgèsiques

Ketamina

  • Dosi única de 0,25 o 0.3 mg/kg (70 kg: 17-21 mg) en bol directe o perfusió de 10 min amb SSF. Inici d’efecte analgèsic en 1 minut, màxim en 5 minuts i aporta una reducció moderada del dolor durant 30 min (1-2 hores si s’administra en perfusió de 10 min).
  • Bol o perfusió en 10 min inicial, seguit de BPC a 0.15 mg/kg/h (70 kg: 10 mg/h)

Ketamina adjuvant a opiacis (fentanil)

ketamina + fentanil

 

 

 

 

 

Bibliografía

  1. Madridejos R, Diego L. Estan canviant les pautes d’utilització dels analgèsics opioides? Butlletí d’informació Ter [Internet]. 2015;26(6):36–44. enllaç
  2. Caba Barrientos F, Benito Alcalá MC, Montes Pérez A, Aguilar Sánchez JL, Torre Liébana R de la, Margarit Ferri C. Encuesta nacional sobre dolor en las urgencias hospitalarias. Rev la Soc Española del Dolor [Internet]. 2014 Feb;21(1):3–15. enllaç
  3. Taylor DM, Chen J, Khan M, Lee M, Rajee M, Yeoh M, et al. Variables associated with administration of analgesia, nurse-initiated analgesia and early analgesia in the emergency department. Emerg Med J [Internet]. 2017 Jan;34(1):13–9. enllaç
  4. Duncan C, Riley B. BET 2: Low-dose ketamine for acute pain in the ED. Emerg Med J [Internet]. 2016 Dec;33(12):892–3. enllaç
  5. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola O a., Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of postoperative pain: A clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Commi. J Pain [Internet]. Elsevier; 2016;17(2):131–57. enllaç
  6. Motov SM, Nelson LS. Advanced Concepts and Controversies in Emergency Department Pain Management. Anesthesiol Clin [Internet]. Elsevier Inc; 2016;34(2):271–85. enllaç
  7. Polomano RC, Fillman M, Giordano NA, Vallerand AH, Nicely KLW, Jungquist CR. Multimodal Analgesia for Acute Postoperative and Trauma-Related Pain. AJN, Am J Nurs [Internet]. 2017 Mar;117(3):S12–26. enllaç
  8. Alexander L, Hall E, Eriksson L, Rohlin M. The combination of non-selective NSAID 400 mg and paracetamol 1000 mg is more effective than each drug alone for treatment of acute pain. A systematic review. Swed Dent J [Internet]. 2014;38(1):1–14. enllaç
  9. Hoeffe J, Doyon Trottier E, Bailey B, Shellshear D, Lagacé M, Sutter C, et al. Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study. Am J Emerg Med [Internet]. Elsevier B.V.; 2017 Jan 5; enllaç
  10. Jiménez A, Blázquez D, Cruz J, Palacios A, Ordóñez O, Marín M, et al. Use of Combined Transmucosal Fentanyl, Nitrous Oxide, and Hematoma Block for Fracture Reduction in a Pediatric Emergency Department. Pediatr Emerg Care [Internet]. 2012 Jul;28(7):676–9. enllaç
  11. Beik N, Sylvester K, Rocchio M, Stone MB. Evaluation of the Use of Ketamine for Acute Pain in the Emergency Department at a Tertiary Academic Medical Center. Pharmacol Pharm [Internet]. 2016;7(1):19–24. enllaç
  12. Lee EN, Lee JH. The Effects of Low-Dose Ketamine on Acute Pain in an Emergency Setting: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ma Z-L, editor. PLoS One [Internet]. 2016 Oct 27;11(10):e0165461. enllaç
Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *