Analgèsia òptima al servei d’urgències

Symptoms-of-painkiller-addictionAquest és el tercer apunt que publiquem dedicat exclusivament al dolor agut a urgències. Com en la resta de publicacions, es basa en la comunicació oral presentada en el passat Congrés nacional català d’urgències i emergències celebrat a Reus. Després de tractar sobre la sedoanalgèsia, la oligoanalgèsia, l’analgèsia multimodal i la ketamina, en aquesta ocasió ens centrem en l’ús dels opiacis febles (centrat en el tramadol), a la morfina, a l’ibuprofèn i finalment a l’òxid nitrós.

Opiacis febles

Els opiacis febles, p.e. codeïna o tramadol, no són més segurs que la morfina a la dosi mínima eficaç (enllaç, enllaç). A dosis equianalgèsiques, els opiacis febles tenen igual riscos que la morfina, amb eficàcia més incerta. Tots els opiacis tenen els mateixos efectes indesitjables dosi-depenents que la morfina:

  • Restrenyiment, nàusees, somnolència, confusió
  • Dependència (a dosis elevades)
  • Depressió respiratòria o coma (sobredosi)

Tramadol:

Molta variabilitat inter-individual en la resposta, més que amb morfina. Un 7% dels caucàsics tenen deficiència del enzim hepàtic CYP2D6, cosa que provoca disminució de l’eficàcia analgèsia del tramadol. Per contra, un 3,5-6.5% són metabolitzadors ultra-ràpids, cosa que augmenta el risc de toxicitat.

Efectes adversos:

  • Els digestius i neuropsiquiàtrics propis dels opiacis
  • Convulsions
  • Hipoglucèmia (DM >70 anys i després de 5 dies de tractament)
  • Síndrome serotoninèrgica (especialment quan s’associa a antidepressius)
  • Hiponatrèmia
  • Interaccions farmacològiques més freqüents que amb codeïna

Si es prescriu, cal estar igual de vigilant que amb la morfina. A Anglaterra s’han atribuït 179 morts a tramadol durant 2013. Per contra, recordar no aturar de forma sobtada el consum perllongat; cal reduir progressivament la dosi per evitar una síndrome d’abstinència (enllaç).

Les combinacions de tramadol amb altres analgèsics [dexketoprofèn (enllaç) o paracetamol (enllaç)] no han demostrat un avanç terapèutic en el maneig del dolor agut; si un major cost econòmic.

Tot i aquestes limitacions relatives als beneficis, a la seguretat i al cost, la realitat és que el consum d’aquest opiacis febles està augmentant. A Catalunya l’any 2016, 481.905 persones (6,4% de la població) van rebre una o més prescripcions d’un fàrmac opioide (65,3% dones i 34,7% homes); la majoria, un 73,3% van rebre tramadol, sobretot en combinació amb altres analgèsics. Entre 2009 i 2016, el consum d’opioides ha augmentat de 6 a 10 DDD per 1.000 habitants i dia. El consum és molt més alt en els ≥ 70 anys, en els quals ha passat de 36 a 40 DDD per 1.000 habitants i dia (enllaç).

La prescripció d’aquest tipus de medicament no és banal. La taxa de retenció ens descriu que un any després de la 1ª prescripció d’un opioide, un 18,5% el seguia consumint, el 19,5% en el cas del tramadol (enllaç)

Morfina

Indicada en dolor sever (EVA >7/10). Podem utilitzar moltes pautes d’administració, però la que ens sembla més efectiva i segura és l’administració de morfina iv 3 mg (2 mg si <60kg) cada 5 minuts fins analgèsia satisfactòria (p.ex EVA <3) o fins que els efectes adversos superin als beneficis. Normalment amb aquesta pauta, amb 3-4 bols és suficient (dosi total de 0.15 ± 0.10 mg/kg)

Administrar una sola dosi fixe, p.e. 2-3 mg, o segons pes a 0.1 mg/kg, p.e. 7 mg per 70 kg, no és efectiu; s’ha de fer una titulació fins assolir analgèsia òptima. La clau de l’èxit és la titulació. Això requereix estar aprop del pacient fins aconseguir l’efecte desitjat (enllaç).

Ibuprofèn

A diferència dels opiacis, la resta d’analgèsics tenen sostre, es a dir, dosis a partir de les quals els seus efectes beneficiosos ja no augmenten encara que augmentem la dosi; per contra, si que augmenten els seus efectes adversos. Aquesta sostre no apareix si el que ens interessa és l’efecte antiinflamatori.

El sostre analgèsic del ibuprofèn és de 400 mg (1200 mg per dia). Les dosis habituals de 600 mg no aporten més analgèsia (enllaç). [Anesth Prog. 2010 Summer; 57(2): 67–79. enllaç]

sostre analgesic

Òxid Nitrós

L’òxid nitrós té efecte ansiolític (+++) i analgèsic (++) però habitualment s’ha d’associar a altres sistemes d’analgèsia, configurant una analgèsia multimodal. Cal esperar uns 5 minuts per l’inici d’acció però té l’ avantatge de no tenir repercussions hemodinàmiques (enllaç).

Hi ha experiències favorables amb pediatria a l’Hospital Sant Joan de Déu (BCN) al 2008 (enllaç), a Austràlia / Canada el 2017 (enllaç)  i a França 2016 (enllaç) amb procediments dolorosos a urgències. També amb pacients amb còlic nefrític, on s’aconsegueix analgèsia abans amb l’òxid nitrós que amb morfina 0,1 mg/kg (enllaç). [Font imatge: Pediatr Catalana 2010; 70: 51-56. enllaç]

contraindicacio oxid nitros

Xavier Basurto  –  urgem@urgem.cat  –

butlletí electrònic Urgem

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica, Sin categoría i etiquetada amb , , , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *