Immunodepressió a urgències

inmunodepressioA urgències és important identificar de forma precoç quan estem davant un pacient immunodeprimit. Aquesta immunodepressió condiciona molts aspectes de la malaltia aguda actual i de l’atenció mèdica que haurà de rebre, ja sigui en relació a la presentació clínica, el maneig, els factors de risc o els factors pronòstics que cal sempre tenir presents.

Què té de diferent un pacient immunodeprimit?

La presentació clínica

  • Alterar la clínica habitual: sèpsia sense febre, o inclús amb hipotèrmia
  • Atenuar la resposta inflamatoria i la localització del focus en cas de sèpsia
  • Atenuar l’expressió radiològica i clínica en cas de pneumònia o TBC

El maneig clínic

  • L’elecció de l’antibiòtic empíric en malalties agudes infeccioses, p. ex. diverticulitis aguda
  • La decisió d’ingrés o alta en moltes patologies, p.ex. en pielonefritis aguda
  • Les mesures d’aïllament
  • L’exclusió del pacient del maneig basat en GPC, p. ex. la pneumònia
  • La necessitat de TAC cranial previ a PL en pacient adult amb sospita de meningitis

L’augment de risc de…

  • Bacterièmia. Aquesta augmenta el risc de mortalitat en infeccions
  • Endocarditis infecciosa en pacients febrils
  • Infeccions per microorganismes multiresistents
  • Infeccions fúngiques en pacients hematològics
  • Infeccions oportunistes
  • Pneumònia en la ventilació mecànica

Un possible mal pronòstic…

en infeccions en pacients amb cirrosi hepàtica, en la diarrea aguda, en les infeccions de pell i parts toves, en la pielonefritis aguda, en la diarrea asociada a clostridium difficile, en infeccions intrabdominals,…

Com identifiquem al pacient immunodeprimit?

En tractaments immunosupressors:

  • Immunofilines: Fàrmacs immunosupressors per evitar el rebuig en trasplantament d’organs sòlids o hematopoietics (important) => ciclosporina, tacrolimús, sirolimus, Micofenolat de Mofetil, everolimús,…
  • Anticossos monoclonals, anti-TNF: infliximab, adalimumab, rituximab,..
  • Glucocorticoides a dosis elevadas (=> 2mg/kg/d prednisona >14 dies o equivalent). A dosis més baixes (<40 mg/dia predinisona > 3 setmanes) també pot inmnodeprimir, però menys severament.
  • Antineoplàsics:  ciclofosfamida, melfalan, clorambucil, cisplatins, metotrexat,  fluorouracil, vincristina i vinblastina, actinomicina, bleomicina, mitomicina,…

Alteració de l’homeòstasi química:

  • Diabetis mellitus, especialment DM1
  • Diàlisi renal
  • Cirrosi hepàtica
  • Malnutrició

Neoplàsies:

  • Malaltia Hodking
  • Leucèmia linfocítica crònica
  • Mieloma múltiple
  • Tumors sòlids

Malalties autoimmunes: lupus i artritis reumatoidea

Etapes de la vida i situacions concretes:

  • Gestació
  • Ancians
  • Estrés important (p. ex. dol)

Altres circumstancies:

  • Neutropenia (<500 neutrófilos/ml)
  • Infecció VIH amb <250 CD4+/mm3 o SIDA
  • Esplenectomitzats (asplènia)
  • Transfusió sanguinia al·lògènica
  • Radioteràpia
  • Defectes immunitaris  congènits i adquirits
  • Dèficit d’anticosos (ex. glomerulonephritis amb proteinuria o síndrome  de Goodpasture)

BIBLIOGRAFIA

  1. Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas. Hospital Universitario Donostia. 2012 (enllaç)
  2. Guía de Prevención, Profilaxis y Tratamiento Antibiótico Empírico. Hospital Virgen de la Victoria. 2011 (enllaç)
  3. Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. Cuarta Edición. Complejo Hospitalario de Toledo. 2016 (enllaç)
  4. Uptodate. Secondary immunodeficiency due to underlying disease states, environmental exposures, and miscellaneous causes (enllaç)
  5. Uptodate. Approach to the immunocompromised patient with fever and pulmonary infiltrates (enllaç)

Xavier Basuto  –  urgem@urgem.cat  –

butlletí electrònic Urgem

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

Aquesta entrada ha esta publicada en Pràctica clínica. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *