La dolça olor de l’ametlla amarga. Intoxicació per àcid cianhídric

incendi 1En qualsevol pacient que és rescatat d’un incendi, cal tenir en compte sempre tres mecanismes lesionals: politraumatisme, cremat i intoxicació per inhalació de fum. Respecte a la intoxicació per fum, sempre tenim molt present el monòxid de carboni (CO), però l’àcid cianhídric (HCN), és una possibilitat sovint eclipsada, infradiagnosticada i infratractada, que fàcilment podem millorar.

En la intoxicació per fum sempre tenim en compte la intoxicació per CO, possiblement per ser la més prevalent, la que podem diagnosticar més fàcilment (carboxihemoglobina -COHb- i pulsicooximetria -SpCO-) i de la qual disposem d’antídot més accessible, fàcil, barat i segur (oxigen a alta concentració amb VMK i reservori i l’oxigenoteràpia hiperbàrica, aquesta darrera amb eficàcia no demostrada). Però cal tenir en compte que molts pacients intoxicats per fum d’un incendi en un local tancat i amb altes temperatures, hauran inhalat dosis tòxiques de molts gasos, no només CO, també HCN; normalment són intoxicacions mixtes. Recordar que aquests gasos d’HCN es formen per la combustió incompleta de materials sintètics (plàstics, pintures, espumes, PVC…), però també naturals (llana, seda, cotó, paper, fusta…).

La intoxicació per HCN no és menys greu que la de CO, al contrari; els seus efectes nocius greus s’instauren en segons o pocs minuts en cas d’intoxicació severa. Per complicar-ho més, no tenim cap prova diagnòstica vàlida, ràpida i accessible in situ que ens ajudi en el seu maneig. Aquesta dificultat diagnòstica, la potencial gravetat, la rapidesa d’acció de l’HCN i l’eclipsament per part del CO, possiblement ajuden al fet que aquest tòxic sovint se subestimi, s’infradiagnostiqui i s’infratracti.

Per a millorar el pronòstic de tot pacient intoxicat per fum caldria sempre tenir en compte els dos principals gasos tòxics, el CO i l’HCN. En el cas de l’HCN, ens obliga a un diagnòstic ràpid per sospita clínica extrahospitalària en tot pacient intoxicat per fum rescatat d’un incendi en un local tancat. No disposem d’assajos clínics rigorosos, vàlids i aplicables per a guiar-nos en les decisions sobre el diagnòstic i maneig de la intoxicació per HCN, per la qual cosa ens haurem de conformar en el consens d’experts. Existeixen els criteris de Baud; 8 condicions que el pacient ha de complir per a la indicació d’hidroxocobalamina. Tot i que recomanat per algunes institucions, són excessivament restrictius i inaccessibles en l’àmbit extrahospitalari (inclou paràmetres de laboratori), i per tant, retarden l’administració d’un antídot que és segur i eficaç per a una intoxicació greu i fulminant. El 2013 es publicava un consens, el consens europeu d’experts. En aquest i en les posteriors publicacions, es recomana que en l’àmbit extrahospitalari, la sospita clínica i la decisió terapèutica es basi en el nivell de consciència les constants biològiques (TAS, FC i FR). I en l’àmbit hospitalari, també guiar-nos amb la concentració de lactat en sang. 

Tot i que hi ha altres opcions de tractament, com el tiosulfat, el tractament específic de primera línia és la hidroxocobalamina, antídot que portem a les USVA, el Cyanokit.

MANEIG DEL PACIENT INTOXICAT PER ÀCID CIANHÍDRIC

Valorar i tractar al pacient de forma simultània des del punt de vista politraumàtic, del gran cremat i de la intoxicació mixta per inhalació de fum (CO i HCN).

HIDROXOCOBALAMINA

Indicacions extrahospitalàries 

Pacient intoxicat per fum d’un incendi en un local tancat + (una o més de les següents situacions):

  • Aturada cardiorespiratòria
  • GCS <14
  • Inestabilitat hemodinàmica (TAS<90 o FC<40)
  • Inestabilitat respiratòria (FR>30)

Indicació hospitalària

  • Sospita clínica d’intoxicació per fum + lactat >8-10 mmol/l

maneig intox HCN

Preparació 

L’administració d’hidroxocobalamina dificulta la realització posterior d’anàlisis clíniques, per aquest motiu es recomana extreure 3 tubs de sang prèvia administració de l’antídot.

  • Afegir 200 cc de SSF o SG5% al vial de 5 g d’hidroxocobalamina
  • Remoure o invertir (no sacsejar) la solució durant 1 minut
  • Administrar iv en 15 minuts

Dosificació

  • Basal: 5 g o 70 mg/kg (dosi en pediatria)
  • Si aturada cardiorespiratòria: 10 g iv
  • Si inestabilitat HD persistent: repetir  dosi inicial fins a màx 10 g
  • Si lactat elevat a les 2 h, repetir dosi inicial fins a màx de 10 g

Efectes adversos

Les RAM, si apareixen, són lleus: urticària, cromatúria, al·lèrgia, eritema, exantema, augment de TA, nàusees i cefalàlgia.

 

Bibliografia

  1. Cyanide Toxicity – Emergency Management. Dynamed enllaç
  2.  Cyanide intoxication as part of smoke inhalation–a review on diagnosis and treatment from the emergency perspective. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Mar 3;19:14 enllaç
  3. Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update. J Bras Pneumol. 2013 May-Jun;39(3):373-81 enllaç
  4. Prise en charge du patient brûlé en préhospitalier. Première partie : cas général et inhalation de fumées. Ann Burns Fire Disasters. 2019 Mar 31;32(1):22-29 enllaç
  5. Management of cyanide toxicity in patients with burns. Burns, 41: 18-24, 2015 enllaç
  6. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med. 2013 Feb;20(1):2-9. enllaç
  7.  SEM, Broggi, Palamós, Bombers, SoCMUE-Tox, Sant Joan de Déu, Parc Taulí. Actuació inicial en intoxicacions agudes per fum, monòxid de carboni (CO) i cianhídric (CNH). 2a edició, juny 2018 enllaç
  8. Chilla. Smoke inhalation from structural fire? Consider Cyanokit!…[Tweet]. Twitter. 27 de juliol de 2019. [Citat 13 de novembre de 2020]. enllaç

Xavier Basuto  –  urgem@urgem.cat  –

Ens interessa molt la teva opinió sobre aquesta proposta de maneig de la intubació del pacient neurocrític. Escriu un comentari per compartir-la. Gràcies.

butlletí electrònic Urgem

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *