Intubació del pacient neurocrític adult a urgències

Inkedbuhe_LI 2En tot pacient que requereix intubació traqueal i ventilació mecànica és important evitar els efectes indesitjables d’aquest procediment, però és especialment important en el pacient neurocrític (TCE, AVC…), pels efectes indesitjables sobre la circulació cerebral. 

L’objectiu d’aquest apunt és revisar els aspectes més rellevants, per a la seguretat del pacient, de la intubació i l’inici de la ventilació mecànica del pacient neurocrític. És el pacient amb hemorràgia subaracnoidal, TCE greu, AVC o procés infecciós del SNC que requereix ventilació mecànica invasiva; s’exclou al pacient amb gran inestabilitat hemodinàmica i/o respiratòria que requereixi intubació immediata.

Per tal de reduir els efectes indesitjables sobre la circulació cerebral, caldrà evitar (1, 2, 3, 4):

  • El reflex simpàtic de la laringoscòpia, és a dir, la resposta adrenèrgica (taquicàrdia, hipertensió, arrítmia, isquèmia miocardíaca, insuficiència cardíaca aguda i AVC)
  • La hipotensió arterial dels fàrmacs inductors
  • L’elevació de la pressió intracranial (PIC) 

 

1/7 Planificació

  • Equip de professionals identificat i rols assignats
  • Pla A i pla B (via aèria difícil), previstos i consensuats 
  • Llista de comprovació del material previst
  • Constants: registre i monitoratge (TAS, TAD, TAM, FC, SatO2 i FiO2, FR, FC, ETCO2, Glasgow (O, V, M), pupil·les, temperatura, glucèmia i pes).

 

 2/7 Preinducció

Posició del pacient (5)

  • Llitera a 30° per a facilitar la preoxigenació i la intubació.
  • El cap en posició neutra i sense collar cervical, per a evitar compressions vasculars que puguin comprometre la PIC. 
  • En pacient traumàtic, llitera a 0º i estabilització cervical manual.

Preoxigenació (5)

Objectiu: mantenir SatO2 >95% durant 3 min abans de laringoscòpia

Opcions:

  1. Inici amb cànula nasal a 5 l/min + Monaghan a 15 l/min. Quan toleri (segons nivell consciència), augmentar la cànula nasal a 15 l/min. Si baix nivell de consciència, cànula de Guedel.
  2. Oxigen nasal d’alt flux humidificat a 30-70 l/min (contraindicat en traumatisme facial o sospita de fractura base cranial).

Si apnea: mantenir la cànula nasal a 15 l/min i ventilar amb Ambu amb vàlvula de PEEP a 10 mmHg, cànula de Guedel i insuflacions lentes i superficials.

Analgèsia 

Administrar l’analgèsia uns 5 minuts abans de la laringoscòpia. Fentanil 2-3 mcg/kg, bol en 30-60 segons (lent per evitar tòrax rígid) 

 

Complicacions a resoldre durant la preinducció

Les següents situacions són vitals en el pacient neurocrític, pel risc d’empitjorament de la PIC. Requereixen un maneig precoç i estricte abans de proseguir la seqüència d’intubació.

Dolor: La majoria d’aquests pacients tenen dolor sever, i possiblement no poden expressar-ho. A la majoria de pacients, fentanil 25-50 mcg en bol cada 5-10 minuts. 

Hipotensió arterial: Objectiu: mantenir TAS > 100 en pacients 50-69 anys, i >110 a la resta de pacients. Seroteràpia +/- noradrenalina.

Noradrenalina base amb BPC a dosi inicial de 0,1 mcg/kg/min i augmentar segons resposta i efectes adversos (màx 1 mcg/kg/min).

Hipertensió arterial: Objectiu: mantenir TAM 100-110 o TAS < 180

Analgèsia (fentanil) +/-  labetalol a 10 mg bol lent (2 min)

Agitació: L’objectiu és que el pacient col·labori i no interfereixi en la correcta preoxigenació, i en evitar que l’agitació incrementi la PIC. Podem necessitar sedar al pacient mantenint la respiració espontània i els reflexos de protecció de la via aèria.

Si precisa, ketamina 1 mg/kg bol lent (60 segons per evitar apnea) +/-  0,5 mg/kg fins sedació desitjada.

Bradicardia: Imprescindible una correcta oxigenació +/- [atropina i/o marcapassos]

Atropina 1 mg bol (màx 3 mg)

Hipertèrmia: Paracetamol 1 g iv +/-  fred local

Convulsions (6, 7)

Crisi convulsiva única: BZD iv +

  • Levetiracetam 1000 mg iv en 5 minuts 
  • Àcid valproic 20 mg/kg iv (màx. 3 gr) en 5-10 min.  (CI dones edat fèrtil)
  • Fenitoïna 20 mg/kg iv en 60 minuts

Estat epilèptic: crisi convulsiva T-C de >5 min, crisi focal amb alteració nivell de consciència de >10 min, resta crisis de >15 min). BZD iv +

  • Levetiracetam 60 mg/kg iv en 10 minuts (màx. 4.5 g)
  • Àcid valproic a 40 mg/kg iv en 10 min (màx. 3 g) (CI dones edat fèrtil)
  • Fenitoïna 20 mg/kg iv a <50 mg/min (25 mg/min ancians i HD inestables) (màx. 1,5 g) 

Hipertensió intracranial (HTIC): Indicació de tractament si la beina del nervi òptic per ecografia és > 5 mm i/o clara sospita clínica d’HTIC:

  • Empitjorament del nivell de consciència (disminució 2 punts de GCS respecte previ, en aquells amb GCS incial <9)
  • Anisocòria amb pupil·la midriàtica i hiporeflèxica
  • Moviments de decorticació-descerebració
  • Tríada de Cushing (bradicàrdia, HTA, depressió respiratòria)

Sèrum hipertònic al 3% => 3,5 ml/kg (aprox. 250 ml) iv lent (10 min) en via perifèrica.

Mannitol 0.25-1 g/kg (normalment 50 g) en 5-15 min (Mannitol 20%, 250 ml= 50 g)

 

3/7 Sedació dissociativa

L’objectiu és aconseguir una correcta preoxigenació, i per això necessitem sedar al pacient mantenint la respiració espontània, fins a l’administració del bloquejador neuromuscular.

Possiblement el pacient neurocrític ja té un nivell de consciència disminuït. Si s’ha administrat analgèsia puntual (25-50 mcg bol cada 5-10 min) i la dosi completa de fentanil prèvia (2-3 mcg/kg), possiblement no necessitarà més sedació, o la mínima necessària.

Ketamina (si precisa): 1 mg/kg bol lent (60 segons per evitar apnea) +/- 0,5 mg/kg lent fins sedació desitjada.

Mantenir via aèria permeable: sense cànula de Guedel (amb ketamina el reflex nauseós estarà conservat i podríem induir el vòmit) + Ambu amb dues persones mantenint tracció mandibular. Si dessaturació, insuflacions lentes i superficials, i Guedel si precisa.

Excepte en pacient traumàtic, posició BUHE: mantenim la posició inicial amb la capçalera a 30º i un coixí o talla sota les escàpules i coll per a mantenir l’alineació entre el CAE i l’escotadura esternal (8).

 

4/7 Bloqueig neuromuscular

Rocuroni 1,2 mg/kg bol

 

5/7 Oxigenació apneica 

Oxigenació apneica durant 60 segons esperant l’efecte complet del bloqueig neuromuscular. L’oxigenació apneica ajuda a prevenir la dessaturació durant els intents d’intubació (9, 10).

Cànula nasal a 15 l/min o cànula d’alt flux Ambu (sense fer insuflacions)

Si dessaturació <95%:

Mantenir cànula nasal a 15 l/min + Ambu amb vàlvula de PEEP a 10 mmHg; dues persones mantenint tracció mandibular, insuflacions lentes i superficials. Cànula de Guedel si no podem mantenir via aèria permeable.

 

6/7 Laringoscòpia i intubació

Mantenir posició BUHE (capçalera a 30° + alineació CAE-escotadura esternal (sobretot en obesos).

La posició BUHE millora les probabilitats d’èxit d’intubació al primer intent, ja que millora les condicions de visió amb la laringoscòpia, i disminueix el risc d’hipoxèmia periintubació, d’intubació esofàgica i de broncoaspiració. (11, 12)

Mantenir cànula nasal a 15 l/min o cànula bucal (2a opció) durant la intubació.

Confirmar IOT objectivant la presència d’una corba d’etCO2 al capnògraf (tècnica de 1a elecció).

 

7/7 Postintubació

Normocàpnia:

  • Ajustar FR per mantenir ETCO2 a 35 mmHG, que correspondria a PaCO2 de 35-40 mmHg
  • Gasometria arterial per a verificar PaCO2 entre 35-40 mmHg i PaO2 >95%
  • Evitar la hiperventilació (ETCO2 < 35 mmHg) excepte si presenta signes d’herniació cerebral, en què es pot hiperventilar de forma transitòria (20 rpm en adult i aprox. 30 min) per baixar a PaCO2 de 30-35 mmHg com a mesura de rescat (13).

PEEP: Mínima PEEP necessària per evitar hipòxia, però no zero.

Volum corrent: 6-9 ml/kg

Analgèsia i sedació: Important per a evitar augments de la PIC.

Relaxant muscular: rocuroni iv 0,3 mg/kg cada 30 min, si precisa

Normoglicèmia: Insulina ràpida iv en bol segons glucèmia capil·lar: <150 mg/dl: 0 UI. 150-250 mg/dl: 4 UI. 250-350 mg/dl: 8 UI. >350 mg/dl: 12 UI

Posició del pacient: Trasllat amb la capçalera a 30º (excepte traumàtics)

 

BIBLIOGRAFIA I FONTS CONSULTADES

  1. Nickson C. Intubation of the Neurocritical Care Patient. LITFL Medical Blog. [Internet]. [cited 2020 Aug 16]. Available from: https://litfl.com/intubation-of-the-neurocritical-care-patient/
  2. Jagoda A, Lay C. Emergency airway management in the patient with elevated ICP . Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
  3. Monsalve-Naharro J, Canales-Lara P, Catalá-Ripoll J, Moreno-Flores B. Guía de manejo de la vía aérea en el paciente crítico adulto [Internet]. Anestesiar. 2019. Available from: https://anestesiar.org/2019/guia-de-manejo-de-la-via-aerea-en-el-paciente-critico-adulto/
  4. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth [Internet]. 2018 Feb;120(2):323–52. Available from: https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)54060-X/fulltext
  5. Nickson C. Preoxygenation. LITFL Medical Blog. CCC Airway [Internet]. [cited 2020 Aug 16]. Available from: https://litfl.com/preoxygenation/
  6. Álvarez I, Becerra J-L, Falip M, Peral E, Sansa G, Santamarina E, et al. Maneig de l’estat epilèptic [Internet]. 2018 [cited 2020 Aug 16]. Available from: https://scneurologia.cat/wp-content/uploads/2019/01/Guia-del-maneig-de-lEstat-Epilèptic-de-la-Societat-Catalana-de-Neurologia-2018.pdf
  7. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia [Internet]. 2015 Oct 1 [cited 2020 Aug 16];56(10):1515–23. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.13121
  8. CORE EM. Bed Up Head Elevated Position [Internet]. [cited 2020 Aug 16]. Available from: https://vimeo.com/164709570
  9. Does apnoeic oxygenation reduce the risk of desaturation in patients requiring endotracheal intubation? BestBETS [Internet]. 2016 Jan; Available from: http://bestbets.org/bets/bet.php?id=2541
  10. Nickson C. Apnoeic oxygenation. LITFL Medical Blog. CCC Airway [Internet]. 2019 [cited 2020 Aug 16]. Available from: https://litfl.com/apnoeic-oxygenation/
  11. Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, Joffe AM. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit. Anesth Analg [Internet]. 2016 Apr 1 [cited 2020 Aug 16];122(4):1101–7. Available from: http://journals.lww.com/00000539-201604000-00021
  12. Murphy DL, Rea TD, Mccoy AM, Sayre MR, Fahrenbruch CE, Yin L, et al. Inclined position is associated with improved first pass success and laryngoscopic view in prehospital endotracheal intubations. 2019 [cited 2020 Aug 16]; Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.02.038
  13. Banco de Preguntas Preevid. En un paciente con signos de hipertensión intracraneal por traumatismo craneoencefálico ¿está indicada la hiperventilación controlada para disminuirla? / In a patient with signs of intracranial hypertension due to head trauma, is controlled hyperventilati [Internet]. [cited 2020 Aug 16]. Available from: http://www.murciasalud.es/preevid/23500#

 

Enllaç a tot el text en pdf

 

Xavier Basuto  –  urgem@urgem.cat  –

Ens interessa molt la teva opinió sobre aquesta proposta de maneig de la intubació del pacient neurocrític. Escriu un comentari per compartir-la. Gràcies.

butlletí electrònic Urgem

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

 

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *