Llegint les publicacions sobre les reaccions anafilàctiques que s’han detectat amb la vaccinació contra la COVID-19, Moderna i Pfizer, m’adono de dues coses que em criden l’atenció: la utilització d’uns criteris diagnòstics concrets i detallats, els criteris de la col·laboració Brighton i l’administració de forma sistemàtica d’adrenalina. Em criden l’atenció pel meu desconeixement; no coneixia els criteris de Brighton, ni altres per aquesta patologia, i tampoc utilitzo de forma tan sistemàtica l’adrenalina, que reservo per a casos molt greus. Però crec que ara, ho tinc més clar.
L’anafilaxi és la forma més severa en què es manifesta una reacció al·lèrgica. És una síndrome greu i potencialment letal. La freqüència de casos a la població general és de 50 -112 casos / 100.000 persones i any; això implica uns 4000-8000 casos cada any a Catalunya. En nens la incidència és major.
Disposem d’un únic tractament efectiu i segur per a reduir la mortalitat; l’administració precoç d’adrenalina. Però tenim 4 dificultats:
- L’inici del quadre és sobtat (imprevist) i ràpidament progressiu
- Les manifestacions no sempre són típiques i fàcils d’identificar
- L’evolució pot ser imprevisible
- Absència de criteris diagnòstics únics i consensuats internacionalment, i coneguts i utilitzats per als professionals sanitaris
Aquestes limitacions dificulten que l’adrenalina s’administri precoçment, i són precisament aquests casos, els que s’endarrereix l’adrenalina, els més letals.
El diagnòstic
Hi ha molts organismes i societats científiques que defineixen criteris diagnòstics per a l’anafilaxi, similars entre ells, però tots amb algun tret diferenciador. Aquesta manca de consens internacional no ajuda al fet que el professional sanitari prengui les decisions amb la celeritat que la situació precisa.
Hem escollit dues versions de criteris diagnòstics, els criteris de la Brighton Calloaboration, per ser els que s’utilitzen en els assajos clínics, i els de la World Allergy Organization de 2020, per la seva senzillesa.
Comencem, pels criteris de la Brighton Calloaboration
Aquest organisme estableix un conjunt de característiques clíniques concretes que ens han de permetre identificar qualsevol anafilaxi. Aquestes manifestacions clíniques, un cop identificades i classificades en criteris majors o menors, les combinem per a establir 3 possibles nivells diagnòstics, nivell 1, 2 i 3, nivells que no determinen la gravetat del quadre, sinó la certesa del diagnòstic.
El nivell 1 és la combinació que ofereix més certesa, més especificitat. Els nivells 2 i 3 són més sensibles, i per tant, reduïm la proporció de falsos negatius; això ens dona l’oportunitat d’identificar qualsevol anafilaxi, encara que no es presenti amb la clínica típica. Tots 3 nivells tenen en comú que requereix que hi hagi almenys 2 sistemes/òrgans afectats, i que un d’aquests sigui respiratori i/o cardiovascular.
Els criteris de la World Allergy Organization de 2020, són més senzills de recordar, però possiblement no són tan sensibles com el nivell 2 i 3 de Brighton. Un altre avantatge és que permet diagnosticar d’anafilaxi a una persona, que sap que és al·lèrgica a alguna substància i que hi ha estat en contacte recentment, però que només presenta clínica respiratòria o cardiovascular, sense manifestacions de pell ni mucoses (i només un sistema/òrgan afectat).
Maneig
Al començament d’una reacció anafilàctica no és possible predir fins a quin punt esdevindrà greu, ni la rapidesa en què progressarà ni si es resoldrà de forma ràpida i completa; és una síndrome imprevisible. Sí que sabem, però, que els casos que finalment són mortals, han estat casos d’evolució molt ràpida; en anafilaxi iatrogènica (antibiòtics, analgèsics, contrast…), hi ha 5 minuts entre l’inici dels símptomes i l’aturada, 15 min en l’anafilaxi per picades d’insectes i 30 minuts quan l’al·lergen és un aliment.
Per tant, l’anafilaxi és una síndrome imprevisible, que pot esdevenir fatal en qüestió de minuts, però amb un tractament eficaç, segur i molt assequible. La clau és un diagnòstic clínic ràpid per a una administració d’adrenalina precoç. Només així podrem modificar la progressió d’aquells casos potencialment letals.
No hi ha contraindicacions absolutes a l’adrenalina en sospita d’anafilaxi.
Adrenalina IM (1 mg/ml): 0,01 mg/kg (màx 0,5 mg x dosi)
Adults: 0,3-0,5 mg en adults
Nens: 0,01 mg/kg
- <10 kg: 0,1 mg
- 10-25 kg (aprox 1-3 anys): 0,15 mg
- 25-50 (aprox 1-3 anys): 0,3 mg
- >50 kg: 0,5 mg
Oxigenoteràpia, via perifèrica i monitoratge
Si no hi ha resposta, o resposta incompleta o empitjorament, repetir mateixa dosi d’adrenalina als 5’-15’, iniciar seroteràpia intensa i començar a preparar l’adrenalina iv (a la menor concentració (mg/ml) possible). Seroteràpia (SSF): 1-2 litres el més ràpid possible. Nens a 30 ml/kg la 1ª hora.
Si no respon a la 2ª adrenalina IM, iniciar adrenalina iv; millor en BIC que embolada. Però si encara no tenim preparada la BIC, i no podem esperar, per greu inestabilitat del pacient o periaturada, farem embolada lenta:
Embolada lenta (1’-3’) de 50 mcg (0,05 mg) i repetir en 3’ si precisa.
Adrenalina amp. 1 mg (1 mg/ml) + 100 ml SSF (10 mcg/ml) => bol lent de 5 ml
Altres dissolucions també recomanades: Adrenalina amp. 1 mg (1 mg/ml) +
- 250 ml SSF (4 mcg/ml) => bol lent de 12,5 ml
- 500 ml SSF (2 mcg/ml) => bol lent de 25 ml
- 1000 ml SSF o Ringer L. (1 mcg/ml) => bol lent de 50 ml
Passarem a BIC tan aviat com sigui possible.
BIC: Inici a 0,1 mcg/kg/minut amb increments de 0,05 mcg/kg/minut cada 2’-3’ fins que la TA i la perfusió millorin. Dosi màx 1 mcg/kg/min.
Adrenalina amp. 1 mg (1 mg/ml) + 100 ml SSF (10 mcg/ml)=> Inici a 0,6 ml/kg/h (0,1 mcg/kg/minut) amb augments de 0,3 ml/kg/h (0,05 mcg/kg/minut) cada 2’-3’ (màx 6 ml/kg/h = 1 mcg/kg/minut)
Altres dissolucions també recomanades: Adrenalina amp. 1 mg (1 mg/ml) +
- 250 ml SSF (4 mcg/ml) => Inici a 1,5 ml/kg/h (0,1 mcg/kg/minut) amb augments de 0,75 ml/kg/h (0,05 mcg/kg/minut) cada 2’-3’ (màx 15 ml/kg/h = 1 mcg/kg/minut)
- 500 ml SSF (2 mcg/ml)=> Inici a 3 ml/kg/h (0,1 mcg/kg/minut) amb augments d’1,5 ml/kg/h (0,05 mcg/kg/minut) cada 2’-3’ (màx 30 ml/kg/h = 1 mcg/kg/minut)
- 1000 ml SSF/RL (1 mcg/ml)=> Inici a 6 ml/kg/h (0,1 mcg/kg/minut) amb augments de 3 ml/kg/h (0,05 mcg/kg/minut) cada 2’-3’ (màx 60 ml/kg/h = 1 mcg/kg/minut)
Començarem a reduir dosi als 20-30 min de la millora clínica. La intenció és poder retirar la BIC en menys de 2 hores.
Tractaments de segona línia Sempre els iniciarem un cop administrada l’adrenalina.
- Adrenalina nebulitzada (1 mg) si edema laringi
- Salbutamol si persistència broncoespasme (sibilàncies) després de l’adrenalina
- Vasopressors (noradrenalina, vasopressina, dopamina). Afegir altres vasopressors si no millora (manté hipoTA) a dosi alta d’adrenalina i SSF.
- Blau de metilè 100 mg iv si no millora amb adrenalina
Antihistamínics i glucocorticoides Són tractaments de segona línia en l’anafilaxi; poden millorar els símptomes (pruïja, edema…) però NO redueixen la mortalitat. Si els administrem, sempre després de l’adrenalina.
Si el pacient pren blocadors ß-adrenèrgics i no millora prou amb l’adrenalina IM/IV, pensar en:
- Glucagó Adults: 1 mg bol iv lent de 5’ i continuar amb BIC a 5-15 mcg/minut (0,3-0,9 mg/h). Nens: 20-30 mcg/kg (màx 1 mg) bol iv lent de 5’; pot repetir-se als 5’.
- Isoproterenol BIC a 2-10 mcg/min
Observació
6 h mínim a urgències si el quadre s’ha resolt amb una sola dosi d’adrenalina IM, i pel risc de reaccions bifàsiques
Criteris ingrés
- Anafilaxi greu
- Asma no controlada
- Lenta resposta a l’adrenalina
- Necessitat de seroteràpia per hipoTA
- Necessitat > 1 dosi d’adrenalina
Trampes que cal evitar:
- Pensar que l’absència d’hipoTA descarta l’anafilaxi
- Pensar que l’absència de clínica de pell/mucoses descarta l’anafilaxi
- No sospitar anafilaxi en situacions clíniques especials (pacients inconscient, sedat, anestesiat, amb trastorns psicològics, psiquiàtrics o neurològics…)
- No tenir present que l’anafilaxi pot ser imprevisible i empitjorar ràpidament
- No administrar adrenalina de forma precoç en sospita d’anafilaxi
- Administrar la 1ª dosi adrenalina per via intravenosa o subcutània
Hem preparat una infografia per a facilitar la consulta d’aquest tema en situacions estressants: aquí en una imatge http://bit.ly/anafilaxi i també en pdf:
Referències
- Guia de actuación en anafilaxia: Galaxia 2016 enllaç
- World allergy organization anaphylaxis guidance 2020 enllaç
- Anaphylaxis: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2007 enllaç
- Anaphylaxis. Chris Nickson. litfl.com Nov 2020 enllaç
- EM Basic- Anaphylaxis Part 1- Diagnosis and Treatment. embasic.org. Jul 2013 enllaç
- IV Bolus Epinephrine for Anaphylaxis: A Double-Edged Sword. EMCrit. Feb 2019 enllaç
- Anaphylaxis. Josh Farkas. EMCrit/IBCC. Dec 2016 enllaç
- Anaphylaxis.Dynamed. Oct 2020 enllaç
- Anaphylaxis: Emergency treatment. Uptodate. Dec 2020 enllaç
- Emergency Management of Anaphylaxis. emupdates.com. Gen 2021 enllaç
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem