La luxació traumàtica de genoll (LTG) és una lesió poc freqüent però amb potencials conseqüències catastròfiques per al pacient; en ocasions obliga a una amputació de l’extremitat per lesió vascular greu. Tradicionalment una LTG exigia una angiografia urgent en tots els casos, però estudis recents es decanten per un ús més selectiu de les proves d’imatge. A urgències disposem d’eines senzilles i eficients que ens permeten seleccionar quins pacients requereixen de proves complementàries d’alta complexitat.
Hi ha més LTG de les que diagnostiquem
En primer lloc perquè aproximadament un 50% de les LTG es redueixen espontàniament abans de ser avaluades (1), amb el conseqüent retard o absència de diagnòstic (2). També perquè la definició de LTG s’ha ampliat; no només tenim una LTG quan hi ha una discontinuïtat de l’articulació tibiofemoral, sinó també quan hi ha lesió d’almenys 2 de 6 de les principals estructures lligamentoses i cartilaginoses del genoll, amb o sense inestabilitat. Finalment, un altre factor que redueix la sospita clínica és que fins a un 46% de les LTG són causades per accidents de baixa energia (1), sobretot relacionat amb l’obesitat (2); no cal un accident d’alta energia per sospitar una LTG. Hem d’augmentar el grau de sospita d’aquest tipus de lesió !!
La principal preocupació de la LTG és la lesió de l’artèria poplítia. Hi ha discrepància sobre la incidència global; s’estima que està entre el 16% i 20% (3, 4). La obesitat i la presència d’una lesió oberta estan associades a una lesió vascular. La majoria (80%) de lesions vasculars entraran a quiròfan, i d’aquestes, un 12% acaben en amputació de l’extremitat (4).
La LTG també comporta un risc de lesions nervioses. La lesió i paràlisi del nervi peroneal és freqüent. Present en un 25% de les LTG (4) i amb un pronòstic dolent; un retorn a la normalitat en el 50% d’ocasions (1).
Exploració vascular amb el doppler
Cal explorar l’extremitat abans i després de la reducció amb sedoanalgèsia, i sempre comparant amb l’extremitat contralateral (1). La reducció es farà a urgències sota sedació conscient, i en cas de fracàs, s’haurà de fer a quiròfan sota anestèsia general.
Buscar signes evidents de lesió vascular: pal·lidesa, fredor, ompliment capil·lar retardat i hematoma pulsàtil (1).
L’exploració vascular del peu inclou l’artèria dorsal del peu i la tibial posterior (1). Segons el metaanàlisi de Barnes 2002 (5), la troballa de un pols anormal de l’artèria dorsal del peu implica un augment de la probabilitat de lesió vascular del 18% basal fins a un 66% (95IC 55%-74%). Per contra, un pols normal redueix la probabilitat de lesió vascular del 18% basal fins a un 5% (IC95% 3%-8%) enllaç.
L’exploració neurològica de l’extremitat afectada també és necessària: una lesió del nervi peroneal comú o del tibial s’associa un augment de la probabilitat de lesió vascular (1).
Índex Turmell-Braç (ITB) és una prova molt sensible i específica (videotutorial 2:20). 
Un ITB ≥ 0,9 redueix la probabilitat d’una lesió vascular greu del 24% basal fins a un 1% (IC95% 0%-8%). Un ITB <0,9 augmenta molt la probabilitat de lesió vascular; de un 24% basal fins a un 96% (IC95% 77%-99%) enllaç (1, 6).
Angiografia a tothom ?
Als estudis publicats es debat quina és la prova d’imatge més òptima per detectar/descartar lesions vasculars. L’estratègia clàssica és una angiografia a tots els pacients, però molts autors actualment es decanten per l’angiografia selectiva. A la revisió sistemàtica de Medina 2014 (4) es van identificar 18 estudis que avaluaven aquestes dues opcions: només 2 estudis recomanaven l’angiografia a tots els pacients.
L’angiografia no és innòcua; destaquen com a complicacions l’hematoma, el pseudoaneurisme, la fístula arteriovenosa i la “suposada” nefropatia per contrast. També cal tenir en compte els falsos positius, entre un 2,4%-7%, amb la conseqüent cirurgia innecessària i lesions vasculars i nervioses iatrogèniques evitables (4). Sense menystenir el cost econòmic i temps dedicat.
En una LTG amb fractura periarticular o intrarticular, es recomana una TAC (1).
Recomanacions sobre el maneig
La combinació d’una exploració física normal (polsos distals) i un ITB ≥ 0,9 redueix la probabilitat de lesió vascular greu a <1% (1, 6).
- Després de reduir una luxació traumàtica de genoll, el pacient amb una exploració de polsos distals normals i un ITB ≥ 0,9, es pot quedar en observació per fer un seguiment clínic (24-48h), monitoritzant l’estat vascular i la presència d’una síndrome compartimental (1, 6).
- Si els polsos són asimètrics o l’ITB < 0,9, caldrà fer probes d’imatge urgent (p.ex angiografia) i procedir segons el resultat d’aquestes (1, 6).
- Si no observem pols distal i/o tenim clars signes de compromís vascular, caldrà tractament quirúrgic urgent (1).
Bibliografia
- Boyce RH, Singh K, Obremskey WT. Acute Management of Traumatic Knee Dislocations for the Generalist. J Am Acad Orthop Surg [Internet]. 2015 Dec;23(12):761–8. enllaç
- McKee L, Ibrahim MS, Lawrence T, Pengas IP, Khan WS. Current Concepts in Acute Knee Dislocation: The Missed Diagnosis? Open Orthop J [Internet]. 2014 Jun 27;8(1):162–7. enllaç
- Mavrogenis AF, Panagopoulos GN, Kokkalis ZT, Koulouvaris P, Megaloikonomos PD, Igoumenou V, et al. Vascular Injury in Orthopedic Trauma. Orthopedics [Internet]. 2016 Jul 1;39(4):249–59. enllaç
- Medina O, Arom GA, Yeranosian MG, Petrigliano FA, McAllister DR. Vascular and Nerve Injury After Knee Dislocation: A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2014 Sep 20;472(9):2621–9. enllaç
- Barnes CJ, Pietrobon R, Higgins LD. Does the pulse examination in patients with traumatic knee dislocation predict a surgical arterial injury? A meta-analysis. J Trauma [Internet]. 2002 Dec;53(6):1109–14. enllaç
- Weinberg DS, Scarcella NR, Napora JK, Vallier HA. Can Vascular Injury be Appropriately Assessed With Physical Examination After Knee Dislocation? Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2016 Jun 4;474(6):1453–8. enllaç
- López-Hualda A, Valencia-García H, Martínez-Martín J. Lesiones vasculares asociadas a luxación de rodilla: protocolo diagnóstico. Rev Esp Cir Ortop Traumatol [Internet]. 2012 Jul;56(4):260–6. enllaç
- Martinez D, Sweatman K, Thompson EC. Popliteal artery injury associated with knee dislocations. Am Surg [Internet]. 2001 Feb;67(2):165–7. enllaç
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem