El 2024 s’acaba i és hora de fer balanç del que ha passat durant aquest any. Hem intentat fer un resum 2024 dels millors estudis científics publicats durant els darrers 12-15 mesos relacionats amb l’assistència sanitària urgent. Com a millors estudis entenem aquells que segueixen una metodologia científica rigorosa per a minimitzar al màxim el risc de biaix, és a dir, estudis vàlids, amb validesa interna, i que a la vegada, les seves conclusions siguin clínicament rellevants i aplicables al nostre entorn.
Hem revisat els 1,3 milions d’articles incorporats aquest any a Medline?, i el milió d’Embase?, i els corresponents de Web of Science, Scopus, CINHAL, LILACS…? Doncs no, ni les hem consultat. En lloc d’això hem consultat bases de dades i revistes secundàries, que ens han fet la feina per nosaltres. Estem parlant de Dynamed, UpToDate, ACP Journal Club, NEJM Journal Club, Cochrane…
Què fan aquestes bases de dades i revistes secundàries? Doncs revisen mensualment una selecció de les millors revistes mèdiques mundials, p.ex ACP Journal Club revisa mensualment 120 revistes i NEJM Journal Club en revisa 150, aplicant un doble filtre. Primer un grup d’experts metodòlegs seleccionen aquells estudis científicament vàlids, amb baix risc de biaix, capaços de generar evidències confiables. Un cop fet aquest cribratge, els estudis que han superat aquest filtre són enviats al grup d’experts clínics, que determinaran quins estudis són clínicament útils, rellevants i aplicables a la pràctica clínica. Els estudis que superen aquest doble filtre, són inclosos en les respectives revistes o bases de dades secundàries amb un resum i un comentari crític.
El que hem fet nosaltres és consultar aquestes fonts i seleccionar aquells estudis específics de les urgències i emergències mèdiques. Cal tenir en compte que tant la selecció de les fonts com dels estudis concrets identificats ha estat arbitrària, i per tant subjecte a errors i biaixos.
UpToDate: secció Practice Changing Updates
Preoxigenació abans de la sedació pediàtrica
Per als nens sotmesos a sedació per un procediment, es recomana no utilitzar la preoxigenació.
Original: Preprocedural Oxygenation and Procedural Oxygenation During Pediatric Procedural Sedation: Patterns of Use and Association With Interventions. Ann Emerg Med. 2024 Nov;84(5):473-485. PubMed
Estudi retrospectiu multicèntric de 85.600 sedacions pediàtriques durant 2020 a 2023. Es va realitzar l’oxigenació preprocedimental al 51% de les sedacions i en qualsevol moment del procediment al 61% de les sedacions. No hi ha diferències pel que fa a complicacions o necessitat d’intervenció per problemes de la via aèria, ventilació o circulació, entre utilitzar oxigen de forma preventiva o no usar-lo preventivament en les sedacions pediàtriques per a procediments invasius o dolorosos.
Ceftriaxona per a la prevenció de la pneumònia en pacients ventilats amb lesió cerebral aguda (TCE, ictus o HSA)
Per als pacients adults amb lesió cerebral aguda que requereixen VM, es recomana una dosi única de 2 g de ceftriaxona iv dins de les 12 hores posteriors a la intubació per a reduir el risc de pneumònia associada a la VM (PAV).
Original: Ceftriaxone to prevent early ventilator-associated pneumonia in patients with acute brain injury: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, assessor-masked superiority trial. Lancet Respir Med. 2024 May;12(5):375-385. PubMed
Assaig multicèntric, aleatoritzat, cegament doble, comparat amb placebo de pacients adults amb TCE moderat o greu o ictus agut que requereixen IOT+VM. Intervenció amb ceftriaxona 2 g per via intravenosa dins de les 12 hores posteriors a la intubació. La ceftriaxona 2 g iv comparat amb placebo, redueix la PAV del 32% al 14%, la mortalitat del 25% al 15% amb uns efectes adversos similars en ambdós grups
Hemorràgia intracerebral associada amb inhibidors directes del factor Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban…)
Per a l’hemorràgia intracerebral associada a l’inhibidor del factor Xa directe, qualsevol de les dues estratègies, andexanet alfa o concentrat de complex de protrombina (PCC) és òptima i l’elecció dependrà segons la gravetat de l’hemorràgia, els protocols locals i la disponibilitat.
Original: Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024 May 16;390(19):1745-1755. PubMed
Assaig clínic (ANNEXA-I) multicèntric, aleatoritzat i sense cegament, amb 530 participants. Andexanet pot restaurar l’hemostàsia de manera més eficaç que el complex protrombínic (67% vs 53%), però s’associa amb un risc trombòtic (ictus isquèmic i l’infart de miocardi) més elevat (10,3% vs 5,6%). La mortalitat i els resultats funcionals als 30 dies eren similars.
Dynamed: Potentially practice-changing
Esprai nasal d’adrenalina
L’esprai nasal d’adrenalina (Eurneffy) està autoritzat per la Comissió Europea per al tractament d’urgència de reaccions al·lèrgiques (anafilaxi) per a picades d’insectes, aliments, medicaments i altres al·lèrgens, així com anafilaxi idiopàtica o induïda per l’exercici en pacients amb un pes ≥ 30 kg. Informe de l’AEM
ACP Journal Club: American College of Physicians a la revista Annals of internal medicine
Infusió prolongada vs intermitent en la sèpsia o el xoc sèptic
En la sèpsia o el xoc sèptic, la infusió prolongada (>2 hores o continua) versus intermitent (<2 hores) d’antibiòtics β-lactàmics (meropenem, piperacil·lina–tazobactam, cefepima, amoxicil·lina–clavulàmic, ampicil·lina–sulbactam, ceftriaxona o imipenem) redueix la mortalitat als 90 d. enllaç
Original: Prolonged vs intermittent infusions of β-lactam antibiotics in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 12 June 2024. enllaç
Revisió sistemàtica i metaanàlisi que inclou 18 assajos clínics aleatoritzats amb 9108 pacients adults amb sèpsia o xoc sèptic. La reducció relativa del risc de mortalitat als 90 dies de la pauta d’infusió prolongada és de 0.86 (IC95%: 0.72-0.98).
Hidrocortisona i fludrocortisona en la pneumònia amb xoc sèptic
Els corticoides associats són beneficiosos en la pneumònia greu, especialment en pacients amb insuficiència respiratòria o xoc. enllaç
Original: Hydrocortisone plus fludrocortisone for community acquired pneumonia-related septic shock: a subgroup analysis of the APROCCHSS phase 3 randomised trial. Lancet Respir Med. 2024;12:366-374. enllaç
Assaig clínic aleatoritzat, multicèntric a 34 centres francesos, amb cegament doble i 648 pacient inclosos. En pacients amb PAC greu, amb xoc sèptic o insuficiènica respiratòria, la hidrocortisona en embolada de 50 mg cada 6 hores, més fludrocortisona en comprimits de 50 mcg per sonda nasogàstrica una vegada al dia comparat amb placebo durant 7 dies, redueix la mortalitat als 90 dies amb una RRR 25% (IC95% 9 a 39) i NNT 8 (IC95% 5 a 22).
Corticoesteroides en adults amb pneumònia severa
Els corticoides redueixen la mortalitat hospitalària i la necessitat de ventilació mecànica invasiva en pacients amb pneumònia adquirida a la comunitat (PAC) greu. enllaç
Original: 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2024;52:e219-e233. enllaç
GPC del 2017 i actualitzada el 2024, elaborada per 22 membres de Society of Critical Care Medicine (SCCM). Els corticoides
redueixen la mortalitat hospitalària en pacients amb PAC greu (RR, 0,62 [IC95%, 0,45 a 0,85]) i probablement redueixen la necessitat de ventilació mecànica invasiva en tots els pacients hospitalitzats amb PAC (RR, 0,56 [IC95%, 0,42 a 0,74]) vs. control.
No intubació en intoxicacions agudes en coma
En pacients amb intoxicacions agudes, sobretot per alcohol, amb disminució del nivell de conciència amb GCS<9, una estratègia conservadora sense intubació redueix els ingressos a UCI i la necessitat de VM, en comparació a una estratègia a criteri del metge. enllaç
Originak: Freund Y, Viglino D, Cachanado M, et al. Effect of noninvasive airway management of comatose patients with acute poisoning: a randomized clinical trial. JAMA. 2023;330:2267-2274. enllaç
Assaig clínic aleatoritzat, multicèntric (20 serveis urgències i 1 UCI) a França durant 2023, amb 225 participants (edat mitjana, 33 anys). Benefici clínic significatiu (mort hospitalària + estada UCI i estada hospital) amb l’estratègia conservadora amb un benefici de 1,85 (IC del 95%, 1,33 a 2,58) i una proporció menor amb qualsevol esdeveniment advers (6% vs 14,7%; RAR 8,6% [IC del 95%, -16,6% a -0,7%]) en comparació amb el grup control.
Analgèsia amb ketamina
Una dosi baixa de ketamina té el mateix efecte analgèsic, és més ràpid, menys durador i amb menys efectes adversos que una dosi estàndard de morfina. enllaç
Original: Low-dose ketamine versus morphine in the treatment of acute pain in the emergency department: A meta-analysis of 15 randomized controlled trials. Am J Emerg Med. 2024 Feb;76:140-149. doi: 10.1016/j.ajem.2023.11.056. Epub 2023 Dec 3. enllaç PDF enllaç
Revisió sistemàtica amb 15 assajos clínics aleatoritzats inclosos (USA, Iran, Arabia Saudí, Israel i Malàsia) i 1768 pacients en total. Una dosis baixa de ketamina iv (0,3 mg/kg; p. ex. 20 mg en pacient de 70 kg) té un efecte analgèsic igual que una dosi estàndard de morfina iv (0,1 mg/kg; p. ex. 7 mg en pacient de 70 kg), però més ràpida, menys duradora i amb menys efectes adversos que la morfina.
Transfussions restrictives de concentrats d’hematies
Llindars restrictius en la indicació de transfussió de concentrats d’hematies és igual de segur que llindars habituals, però amb menys efectes adversos i més econòmic. enllaç
Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1892-1902. enllaç PDF, enllaç
Actualització 2023 de la guia nordamericana AABB (Association for the Advancement of Blood and Biotherapies). En pacients adults hospitalitzats i estables HD, la indicació restrictiva de transfussió d’hematies és en hemoglobina < 7 g/dl, igual que en pacients hematològics o oncològics, aquests amb menor nivell d’evidència. En pacients adults ingressats pendents de cirurgia ortopèdica o amb antecedents de patologia cardiovascular, la indicació és en hemoglobina < 8 g/dl.
Journal Watch NEJM
Transfussió de concentrat d’hematies en lesions cerebrals agudes
L’administració de concentrat d’hematies no restrictiva en pacients amb lesió cerebral aguda millora el pronòstic neurològic. enllaç
Original: Restrictive vs Liberal Transfusion Strategy in Patients With Acute Brain Injury: The TRAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;332(19):1623–1633. enllaç
Estudi TRAIN. Assaig clínic aleatoritzat multicèntric realitzat en 72 unitats de cures intensives de 22 països, pragmàtic i sense cegament, entre 2017 i 2022, amb 850 participants. L’administració de concentrat d’hematies menys restrictiva (hemoglobina < 9 g/dl en lloc de < 7 g/dl) en pacients amb lesió cerebral aguda (traumàtic, HSA, hemorràgia intracerebral) millora el pronòstic neurològic als 180 dies, amb una RAR 10% [95% CI, −16.5% to −3.6%].
Transfussió de sang en IAM i anèmia
Transfondre concentrats d’hematies quan l’hemoglogina és < 9 g/dl en un IAM millora el pronòstic comparat amb llindars d’hemoglobina inferiors. enllaç
Original: Effect of Four Hemoglobin Transfusion Threshold Strategies in Patients With Acute Myocardial Infarction and Anemia : A Target Trial Emulation Using MINT Trial Data. Ann Intern Med. 2024 Nov;177(11):1489-1498. enllaç
Subanàlisi preespecificat de l’estudi MINT (Myocardial Ischemia and Transfusion); assaig clínic aleatoritzat, multicèntric (133 centres a USA) amb 3500 participants. Transfondre quan l’hemoglobina és < 9 g/dl en un IAM redueix el risc de mort i reinfart als 30 dies comparat amb llindars d’hemoglobina inferiors (7-8 g/dl).
Ringer lactat en pancreatitis aguda
L’administració de Ringer lactat en pancreatitis aguda durant les primeres 24 hores, en lloc de solució salina normal, millora el pronòstic de la malaltia. enllaç
Original: Use in the First 24 Hours of Hospitalization Is Associated With Improved Outcomes in 999 Patients With Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2023 Dec;118(12):2258-2266 enllaç
Estudi observacional prospectiu multicèntric a 22 centres i amb 1000 participants amb pancreatitis aguda entre el 2015 i 2018. Ringer lactat associat a millor pronòstic amb OR 0.52; p = 0.014). Pendents de l’assaig controlat i aleatori de WATERLAND, cal considerar preferentment l’ús de Ringer lactat en pacients amb AP.
VNI durant la intubació d’emergència
La preoxigenació amb VMNI del malalt crític durant la intubació d’emergència, redueix el risc d’hipoxèmia greu. enllaç
Original: Noninvasive Ventilation for Preoxygenation during Emergency Intubation, New England Journal of Medicine, 391, 11, (1068-1070), (2024). enllaç
Assaig clínic aleatori multicèntric realitzat a 24 serveis d’emergències i unitats de cures intensives dels Estats Units amb 1300 participants. La preoxigenació amb VMNI del malalt crític durant la intubació d’emergència, redueix de 18% a 9% (RAR -9.4 (IC95% -13.2-5.6; P<0.001) el risc d’hipoxèmia greu (sat <85%) durant la inducció i fins a 2 minuts després de la IOT. enllaç
Vells que passen la nit a urgències pendent d’ingrés
En pacients > 75 anys, quedar-se tota la nit a urgències pendent d’ingrés a planta, augmenta la mortalitat, els efectes adversos i l’estada hospitalària. enllaç
Original: Overnight Stay in the Emergency Department and Mortality in Older Patients. JAMA Intern Med. 2023;183(12):1378–1385 enllaç PDF
Estudi de cohorts prospectiu amb 1600 participants de 86 anys de mitjana. En pacients > 75 anys, quedar-se tota la nit a urgències pendent d’ingrés a planta, augmenta la mortalitat (RR 1.39; 95% CI, 1.07-1.81), els efectes adversos i l’estada hospitalària en comparació als que ingressen abans de les 23:59h. Encara pijor pronòstic si la persona requereix ajuda per les activitats bàsiques de la vida diària (RR, 1.81; 95%CI, 1.25-2.61). enllaç
Dexamentasona i migranya
La dexametasona de 4 mg iv en una crisi migranyosa és suficient. enllaç
Original: Randomized Trial Comparing Low- vs High-Dose IV Dexamethasone for Patients With Moderate to Severe Migraine. Neurology. 2023 Oct 3;101(14):e1448-e1454. enllaç
Assaig clínic aleatoritzat i amb cegament doble i 209 participants. La desaparició del dolor a les dues hores era similar als dos grups (RAR 4%, 95% CI −8% to 16%). Afegir als 10 mg de metoclopramida iv una dosi de dexametasona de 16 mg iv en una crisi migranyosa, no aporta més beneficis clínics que 4 mg iv. infografia resum
Respostes clíniques Cochrane
Corticoides en l’herpes zòster
L’adminstració de corticoides en infecció aguda per herpes zòster no aporta beneficis significatius comparat amb placebo. enllaç
Jiang X, Li Y, Chen N, Zhou M, He L. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 12. Art. No.: CD005582. DOI: 10.1002/14651858.CD005582.pub5. enllaç
Revisió sistemàtica Cochrane, actualitzada al desembre 2023, amb 5 assajos clínics aleatoritzats i un total de 787 participants inclosos. L’adminstració de corticoides en pacients de qualsevol edat amb infecció aguda per herpes zòster, no aporta canvis significatius comparat amb placebo pel que fa a la prevenció de la neuràlgia postherpètica ni al dolor ni als efectes adversos ni a la qualitat de vida.
Anticoagulants orals directes en TVP proximal i/o embolisme pulmonar
Els anticoagulants orals d’acció directa (ACOD) no demostren diferències significatives en eficàcia ni seguretat en comparació a la anticoagulació convencional en pacients amb TVP proximal o embòlia pulmonar. enllaç
Oral direct thrombin inhibitors or oral factor Xa inhibitors versus conventional anticoagulants for the treatment of pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 4. Art. No.: CD010957. enllaç
Revisió sistemàtica Cochrane, actualitzada a l’abril del 2023, amb 10 ACR i 10073 participants inclosos. Els anticoagulants orals d’acció directa (ACOD) no demostren diferències significatives en eficàcia (embolisme pulmonar recurrent, TVP i mortalitat per totes les causes) ni en seguretat (hemorràgia greu) en comparació a la anticoagulació convencional en pacients amb TVP proximal i embòlia pulmonar.
Si t’interessa, tens tota aquesta informació, i moltes altres apartats interessants, explicada i comentada entre l’Albrt Homs i jo a l’episodi nº 42 d’Empodcat, a https://empod.cat/2025/01/13/episodi-42-articles-destacats-del-2024/
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –