A urgències és important identificar de forma precoç quan estem davant un pacient immunodeprimit. Aquesta immunodepressió condiciona molts aspectes de la malaltia aguda actual; la presentació clínica, el maneig, els factors de risc o els factors pronòstics probablement es veuran afectats.
Què té de diferent un pacient immunodeprimit?
La presentació clínica
- Alteració de la clínica habitual: sèpsia sense febre, o inclús amb hipotèrmia
- Atenuació de la resposta inflamatòria i la localització del focus sèptic
- Atenuació de l’expressió radiològica i clínica en cas de pneumònia o TBC
El maneig clínic
- L’elecció de l’antibiòtic empíric en malalties agudes infeccioses, p. ex. diverticulitis aguda
- La decisió d’ingrés o alta en moltes patologies, p.ex. en pielonefritis aguda
- Les mesures d’aïllament
- L’exclusió del pacient del maneig basat en GPC, p. ex. la pneumònia
- La necessitat de TC cranial previ a PL en pacient adult amb sospita de meningitis
L’augment de risc de…
- Bacterièmia. Aquesta augmenta el risc de mortalitat en infeccions
- Endocarditis infecciosa en pacients febrils
- Infeccions per microorganismes multiresistents
- Infeccions fúngiques en pacients hematològics
- Infeccions oportunistes
- Pneumònia en la ventilació mecànica
Un possible mal pronòstic…
en infeccions en pacients amb cirrosi hepàtica, en la diarrea aguda, en les infeccions de pell i parts toves, en la pielonefritis aguda, en la diarrea associada a Clostridium difficile, en infeccions intraabdominals…
Com identifiquem a urgències al pacient immunodeprimit?
Perquè pren tractaments immunosupressors:
- Fàrmacs immunosupressors per evitar el rebuig en trasplantament d’òrgans sòlids o hematopoètics (important) => ciclosporina, tacrolimús, sirolimús, àcid micofenòlic, everolimús…
- Anticossos monoclonals, anti-TNF: infliximab, adalimumab, rituximab,…
- Glucocorticoides a dosis elevades (≥ 2 mg/kg/dia de prednisona > 14 dies o equivalent). A dosis més baixes (<40 mg/dia prednisona > 3 setmanes) també pot immunodeprimir, però menys severament.
- Antineoplàstics: ciclofosfamida, melfalan, clorambucil, cisplatins, metotrexat, fluorouracil, vincristina i vinblastina, actinomicina, bleomicina, mitomicina…
Perquè té alguna alteració de l’homeòstasi química:
- Diabetis mellitus, especialment DM1
- Diàlisi renal
- Cirrosi hepàtica
- Malnutrició
Perquè té alguna neoplàsia activa:
- Malaltia de Hodgkin
- Leucèmia limfocitària crònica
- Mieloma múltiple
- Tumors sòlids
Perquè té alguna malaltia autoimmune: lupus i artritis reumatoide
Pacient en una etapa de la vida o situacions concretes:
- Gestació (pot augmentar la severitat de grip, malària, hepatitis E, xarampió, herpes simple…)
- Ancians
- Estrès important (p. ex. dol)
Altres circumstàncies:
- Neutropènia severa (<500 neutròfils/ml)
- Infecció VIH amb <250 CD4+/mm³ o SIDA
- Esplenectomia prèvia o anesplènia congènita
- Transfusió sanguínia al·logènica
- Radioteràpia
- Defectes immunitaris congènits i adquirits
- Dèficit d’anticossos (ex. glomerulonefritis amb proteïnúria o síndrome de Goodpasture)
Actualitzat 27 de març de 2021
BIBLIOGRAFIA
- Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas. Hospital Universitario Donostia. 2012 (enllaç)
- Guía de Prevención, Profilaxis y Tratamiento Antibiótico Empírico. Hospital Virgen de la Victoria. 2011 (enllaç)
- Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. Cuarta Edición. Complejo Hospitalario de Toledo. 2016 (enllaç)
- Uptodate. Secondary immunodeficiency due to underlying disease states, environmental exposures, and miscellaneous causes (enllaç)
- Uptodate. Approach to the immunocompromised patient with fever and pulmonary infiltrates (enllaç)
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem
Sovint tinc un dubte clínic amb els pacients que diagnostiquem d’un procés infecciós lleu i segueixen tractaments crònic amb una mínima dosis de corticoïds o algun inmunosupressor, però amb total de leucòcits i neutròfils normal, i sense criteris clínics de gravetat. Cal que els cobrim igualment amb el tractament antibiòtic específic per pacient inmunosuprimit?