Immunodepressió a urgències

inmunodepressioA urgències és important identificar de forma precoç quan estem davant un pacient immunodeprimit. Aquesta immunodepressió condiciona molts aspectes de la malaltia aguda actual; la presentació clínica, el maneig, els factors de risc o els factors pronòstics probablement es veuran afectats. I si ho prefereixes, pots escoltar-ho tot, i molt més, a l’episodi 2 de l’Empod.cat.

Què té de diferent un pacient immunodeprimit?

La presentació clínica

  • Alteració de la clínica habitual: sèpsia sense febre, o inclús amb hipotèrmia
  • Atenuació de la resposta inflamatòria i la localització del focus sèptic
  • Atenuació de l’expressió radiològica i clínica en cas de pneumònia o TBC

El maneig clínic

  • L’elecció de l’antibiòtic empíric en malalties agudes infeccioses, p. ex. diverticulitis aguda
  • La decisió d’ingrés o alta en moltes patologies, p.ex. en pielonefritis aguda
  • Les mesures d’aïllament
  • L’exclusió del pacient del maneig basat en GPC, p. ex. la pneumònia
  • La necessitat de TC cranial previ a PL en pacient adult amb sospita de meningitis

L’augment de risc de…

  • Bacterièmia. Aquesta augmenta el risc de mortalitat en infeccions
  • Endocarditis infecciosa en pacients febrils
  • Infeccions per microorganismes multiresistents
  • Infeccions fúngiques en pacients hematològics
  • Infeccions oportunistes
  • Pneumònia en la ventilació mecànica

Un possible mal pronòstic…

en infeccions en pacients amb cirrosi hepàtica, en la diarrea aguda, en les infeccions de pell i parts toves, en la pielonefritis aguda, en la diarrea associada a Clostridium difficile, en infeccions intraabdominals…

Com identifiquem a urgències al pacient immunodeprimit?

Perquè pren tractaments immunosupressors:

  • Fàrmacs immunosupressors per evitar el rebuig en trasplantament d’òrgans sòlids o hematopoètics (important) => ciclosporina, tacrolimús, sirolimús, àcid micofenòlic, everolimús
  • Anticossos monoclonals, anti-TNF: infliximab, adalimumab, rituximab,…
  • Glucocorticoides a dosis elevades (≥ 2 mg/kg/dia de prednisona > 14 dies o equivalent). A dosis més baixes (<40 mg/dia prednisona > 3 setmanes) també pot immunodeprimir, però menys severament.
  • Antineoplàstics:  ciclofosfamida, melfalan, clorambucil, cisplatins, metotrexat,  fluorouracil, vincristina i vinblastina, actinomicina, bleomicina, mitomicina…

Perquè té alguna alteració de l’homeòstasi química:

  • Diabetis mellitus, especialment DM1
  • Diàlisi renal
  • Cirrosi hepàtica
  • Malnutrició

Perquè té alguna neoplàsia activa:

  • Malaltia de Hodgkin
  • Leucèmia limfocitària crònica
  • Mieloma múltiple
  • Tumors sòlids

Perquè té alguna malaltia autoimmune: lupus i artritis reumatoide

Pacient en una etapa de la vida o situacions concretes:

  • Gestació (pot augmentar la severitat de grip, malària, hepatitis E, xarampió, herpes simple…)
  • Ancians
  • Estrès important (p. ex. dol)

Altres circumstàncies:

  • Neutropènia severa (<500 neutròfils/ml)
  • Infecció VIH amb <250 CD4+/mm³ o SIDA
  • Esplenectomia prèvia o anesplènia congènita
  • Transfusió sanguínia al·logènica
  • Radioteràpia
  • Defectes immunitaris  congènits i adquirits
  • Dèficit d’anticossos (ex. glomerulonefritis amb proteïnúria o síndrome  de Goodpasture)

 Actualitzat 27 de març de 2021

BIBLIOGRAFIA

  1. Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas. Hospital Universitario Donostia. 2012 (enllaç)
  2. Guía de Prevención, Profilaxis y Tratamiento Antibiótico Empírico. Hospital Virgen de la Victoria. 2011 (enllaç)
  3. Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. Cuarta Edición. Complejo Hospitalario de Toledo. 2016 (enllaç)
  4. Uptodate. Secondary immunodeficiency due to underlying disease states, environmental exposures, and miscellaneous causes (enllaç)
  5. Uptodate. Approach to the immunocompromised patient with fever and pulmonary infiltrates (enllaç)

Xavier Basurto  –  urgem@urgem.cat  –

butlletí electrònic Urgem

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

Aquesta entrada ha esta publicada en Pràctica clínica. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Una comentari en l'entrada: Immunodepressió a urgències

  1. Laura diu:

    Sovint tinc un dubte clínic amb els pacients que diagnostiquem d’un procés infecciós lleu i segueixen tractaments crònic amb una mínima dosis de corticoïds o algun inmunosupressor, però amb total de leucòcits i neutròfils normal, i sense criteris clínics de gravetat. Cal que els cobrim igualment amb el tractament antibiòtic específic per pacient inmunosuprimit?

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *