Encefalopatia hepàtica a urgències; diagnòstic diferencial i desencadenants

L’encefalopatia hepàtica (EH) és una alteració neuropsiquiàtrica potencialment reversible que pot presentar-se en el servei d’urgències. Sovint associada a la insuficiència hepàtica, tot i que no és una condició indispensable per al seu desenvolupament. L’EH es caracteritza per una àmplia varietat de manifestacions clíniques, que van des de canvis subtils en la funció cognitiva fins a quadres greus com l’estupor o el coma. Descartar altres causes d’encefalopatia, identificar i tractar els factors desencadenants, és la clau.

Etiopatogènia: L’acumulació d’amoníac

La patogènesi exacta de l’EH encara no es coneix completament, però probablement hi intervé, almenys en part, l’acumulació d’amoníac, una substància tòxica per al sistema nerviós. En condicions normals, el fetge metabolitza l’amoníac convertint-lo en urea, una substància menys tòxica i soluble en aigua que s’excreta per l’orina.

Aquest cicle metabòlic requereix determinats aminoàcids i enzims dependents del zinc per funcionar correctament. En pacients amb malaltia hepàtica i desnutrició, aquests elements poden estar compromesos, dificultant l’eliminació de l’amoníac. A més, les derivacions portosistèmiques fan que part de la sang procedent de l’intestí passi directament a la circulació sistèmica sense passar pel fetge, evitant així el seu metabolisme. La hipertensió portal pot afavorir aquest fenomen, desviant mecànicament el flux sanguini intestinal cap a col·laterals portosistèmiques.

Classificació de l’Encefalopatia Hepàtica

Per facilitar la comprensió i el maneig, l’EH es classifica segons diversos criteris:

• Segons la causa subjacent:
  • Tipus A: Associada a insuficiència hepàtica aguda.
  • Tipus B: Provocada per derivació portosistèmica amb funció hepàtica relativament preservada.
  • Tipus C: Relacionada amb cirrosi.

• Segons la severitat (criteris de West Haven):
  • Encefalopatia hepàtica encoberta (o mínima): Pot afectar fins al 20-80% dels pacients amb cirrosi i es manifesta per resultats anormals en proves psicomètriques o neuropsicològiques. No es detecta sense aquestes proves.
  • Grau I: Canvis trivials en el comportament, ansietat o eufòria, alteració de l’atenció, trastorns del son (ritme invertit). Sovint canvis només identificats per la família i no per al clínic.
  • Grau II: Letargia o apatia, desorientació mínima en temps, canvis de personalitat evidents, comportament inadequat i dispràxia. Apareix asterixi.
  • Grau III: Somnolència fins a semiestupor (però amb resposta a estímuls), confusió, comportament estrany o desorientació temporal i espacial.
  • Grau IV: Coma i manca de resposta a estímuls dolorosos.

• Segons el curs temporal:
  • Episòdica: episodis aïllats, gairebé sempre amb un factor desencadenant identificable.
  • Recurrent: >1 episodi en ≤ 6 mesos
  • Persistent: alteracions del comportament sempre presents i entrellaçat amb recaigudes d’episodis d’EH manifesta.

Factors desencadenants: La clau per a la resolució

És imprescindible identificar els factors desencadenants per resoldre el quadre d’EH. La majoria dels casos (70-80%) tenen una causa identificable. Alguns dels factors precipitants més comuns inclouen:

• Infeccions: Peritonitis bacteriana espontània [eco a peu de llit per a descartar ascites?], pneumònia [Rx tòrax?], infecció urinària [sediment i cultiu?], infeccions del SNC [PL?]. Demanar hemocultius en fred.
• Hemorràgia gastrointestinal: Tant l’hemorràgia digestiva alta (HDA) com la baixa (HDB), incloent-hi el sagnat per varius esofàgiques, augmenten la càrrega d’amoníac en sang. [tacte rectal?]
• Alteracions hidroelectrolítiques: Hipopotassèmia, hiponatrèmia, deshidratació i alcalosi. [anàlisi de sang?]
• Restrenyiment: Augmenta l’absorció d’amoníac a l’intestí.
• Sobrecàrrega de proteïnes: Menys freqüent com a factor únic.
• Ús de medicaments: Sedants (benzodiazepines), diürètics (poden causar deshidratació i alteracions electrolítiques). Altres com el valproat sòdic i els IBP.
• Insuficiència renal
• Sarcopènia
• DM en pacients amb cirrosi per VHC

Presentació Clínica i Exploració Física a Urgències

La presentació clínica de l’EH és molt variable i depèn del grau de severitat. A urgències, és important preguntar per:

• Canvis d’humor, incloent-hi irritabilitat i impaciència.
• Disminució de la gana.
• Inestabilitat amb l’equilibri o antecedents de caigudes.
• Alteracions del son, com somnolència excessiva durant el dia o inversió del ritme son-vigília.
• Canvis de personalitat i comportament inadequat.
• Dispràxia.
• Desorientació (en temps i espai).
• Alteració de la consciència.
• Presència de febre, calfreds [infeccions], vòmits, diarrea [deshidratació], melenes, rectorràgia, hematèmesi [hemorràgia intestinal], ús de drogues recreatives [tòxics en orina] i restrenyiment.

L’exploració física ha d’incloure una exploració neurològica completa, amb especial atenció a:

• Tremolor.
• Alteració de l’equilibri i la marxa.
• Valoració de la presència d’hipertonia, hiperreflèxia i un signe de Babinski positiu.
• Escala de Glasgow Coma Scale (GCS) per avaluar el nivell de consciència.
• Asterixi (flapping tremor en anglès).
• Presència de taquipnea.
• Tacte rectal per descartar hemorràgia digestiva alta (HDA).

Diagnòstic: un procés d’exclusió

L’EH és un diagnòstic d’exclusió. És fonamental realitzar un estudi diagnòstic per descartar altres trastorns que poden alterar la funció cerebral i imitar l’EH. El diagnòstic diferencial inclou:

• Encefalopaties metabòliques: Descompensació de la diabetis mellitus (hipoglucèmia o cetoacidosi diabètica), insuficiència respiratòria (hipoxèmia i sobretot la hipercàpnica), insuficiència renal.
• Encefalopaties tòxiques: Intoxicació alcohòlica aguda, delírium trèmens, encefalopatia de Wernicke (per deficiència de tiamina), intoxicació per drogues.
• Causes neurològiques: Ictus, hemorràgia intracranial (hematoma subdural), epilèpsia no convulsiva, tumors cerebrals, infeccions del SNC (meningitis, encefalitis).
• Altres causes: Apnea obstructiva del son, malalties metabòliques del cervell (p. ex.  malaltia de Wilson).

Maneig a urgències: actuació ràpida i eficient

El maneig de l’EH a urgències es basa en quatre pilars fonamentals:

1. Descartar altres causes d’encefalopatia
2. Identificació i correcció dels factors desencadenants: Aquest és el pas més important i pot resoldre fins al 90% dels episodis d’EH. S’han de buscar i tractar activament infeccions, hemorràgies, alteracions hidroelectrolítiques, restrenyiment, etc..
3. Reducció de la càrrega tòxica:
   • Lactulosa: És el tractament de primera línia. És un disacàrid que acidifica el budell, redueix l’absorció d’amoníac i augmenta la seva excreció per la femta pel seu efecte catàrtic.
     • Dosi inicial per a EH: 25 mL cada 1-2 hores fins a obtenir ≥ 2 deposicions toves o líquides.
     • Dosi de manteniment: 25-30 mL (20-30 g) per via oral 3-4 vegades al dia per mantenir 2-3 deposicions toves al dia.
     • Es pot administrar per sonda nasogàstrica o en ènema en casos seleccionats (700 mL de lactulosa en 700 mL d’aigua, retinguts durant 30-60 minuts cada 4-6 hores). S’ha d’evitar la diarrea excessiva.
   • Rifaximina: Antibiòtic no absorbible que altera la microbiota intestinal i redueix la producció d’amoníac. Pot considerar-se com a teràpia addicional a la lactulosa.
   • Polietilenglicol (PEG): Laxant osmòtic que pot ser útil per a la preparació intestinal ràpida i disminuir la quantitat de bacteris productors d’amoníac.
4. Suport i mesures generals:
   • Assegurar una ingesta energètica adequada (35-40 kcal/kg pes ideal) i proteica (1.2-1.5 g/kg/dia) amb àpats petits i freqüents.
   • En pacients amb risc d’aspiració (EH grau III o IV), considerar mesures de protecció de la via aèria i monitoratge en unitats de cures intensives.
   • Si se sospita encefalopatia de Wernicke, administrar vitamina B1 (500 mg IV cada 8 hores) abans de l’administració de glucosa.
   • Evitar l’ús de sedants, especialment benzodiazepines, ja que poden empitjorar l’EH.
   • Retirada de diürètics; contribueixen a la deshidratació o alteracions electrolítiques.

Pronòstic

El pronòstic global de l’EH pot ser dolent, tret que els pacients siguin candidats a un trasplantament hepàtic. L’EH oberta s’associa amb una supervivència reduïda.

Conclusions per a la Pràctica Clínica a Urgències

• L’encefalopatia hepàtica és un diagnòstic d’exclusió: requereix descartar altres causes d’encefalopatia (metabòliques, tòxiques/farmacològiques i estructurals).
• Identificar i corregir factors desencadenants; valorar ECO per descartar ascites, Rx tòrax, urinocultiu, hemocultius en fred, tacte rectal…
• Classificar de forma completa l’episodi; tipus (A, B, C), grau de severitat (West Haven I-IV) i curs temporal (episòdic, recurrent o persistent).
• Lactulosa, rifaximina i polietilenglicol, per a reduir la càrrega tòxica d’amoníac.
• Retirar diürètics i benzodiazepines.
• En EH severa (grau III o IV), considerar el monitoratge en unitats de cures intensives i la protecció de la via aèria.

Bibliografia

1. DynaMed. Hepatic Encephalopathy. EBSCO Information Services. Accessed 09 d’abril del 2025. https://www.dynamed.com/condition/hepatic-encephalopathy
2. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et al. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):807-818.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Rifaximin for preventing episodes of overt hepatic encephalopathy. NICE technology appraisal guidance [TA337]. London: NICE; 2015 Mar.

Xavier Basurto    xbasurto@urgem.cat