La millor síntesi disponible estima que un 5,7% de les visites als serveis d’urgències contenen almenys un error diagnòstic: aproximadament un error cada divuit pacients visitats. Un 2,0% patiria algun dany prevenible relacionat amb el diagnòstic i un 0,3%, un dany greu. Cal interpretar aquestes xifres amb prudència: les estimacions globals provenen de tres estudis fets al Canadà, Espanya i Suïssa, amb 1.758 pacients en total (Newman-Toker et al. 2022).
A Catalunya es van registrar 3.686.790 visites als serveis d’urgències hospitalàries l’any 2024. El conjunt dels dispositius d’atenció urgent va superar els 6,1 milions de contactes si hi afegim els CUAP, el SEM i els hospitals psiquiàtrics (Servei Català de la Salut 2025). No podem aplicar directament les estimacions de la revisió a aquest volum assistencial, perquè inclou dispositius, poblacions i mètodes de mesura diferents. Tanmateix, la magnitud de l’activitat fa que fins i tot una incidència modesta pugui afectar moltes persones i ser molt rellevant.
Què és un error diagnòstic?
Les National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine defineixen l’error diagnòstic com la incapacitat d’establir una explicació precisa i oportuna del problema de salut del pacient o de compartir aquesta orientació amb l’equip i amb el pacient. La definició amplia el diagnòstic més enllà de posar una etiqueta: incorpora el moment en què s’arriba a l’orientació, la comunicació i la possibilitat d’actuar sobre la informació obtinguda (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2015).
A urgències, el diagnòstic sovint és provisional. Podem donar d’alta un pacient sense conèixer encara la causa definitiva dels símptomes i haver fet, malgrat això, una atenció segura: hem valorat les alternatives immediatament perilloses, hem explicat la incertesa i hem organitzat el seguiment. Una diferència entre el diagnòstic d’urgències i el diagnòstic final de l’ingrés tampoc demostra, per si sola, que hi hagués un error. La malaltia evoluciona, durant l’hospitalització apareixen dades noves i hi intervenen diversos equips (Schols et al. 2026).
Per això és útil parlar de seguretat diagnòstica i d’excel·lència diagnòstica. L’objectiu és arribar a una explicació prou precisa i oportuna amb la informació disponible, comunicar-la bé i mantenir obert el procés quan persisteix la incertesa. El pacient i els cuidadors també en formen part: aporten la història, detecten canvis i necessiten saber quina evolució s’espera i quan han de tornar a consultar (Mahajan 2025).
Per què és especialment difícil a urgències?
Prenem decisions amb informació incompleta, sovint sense una relació prèvia amb el pacient i mentre el quadre clínic encara evoluciona. Ho fem entre interrupcions, canvis continus de tasca, pressió de temps i congestió. Les proves arriben en moments diferents, els pacients canvien de professional i alguns resultats es coneixen després de l’alta. Cada transferència, canvi de torn o relleu d’equip pot fer que es perdi informació o que una responsabilitat quedi sense assignar.
Els errors no es distribueixen de manera uniforme
Les fractures són el diagnòstic omès amb més freqüència en els sistemes de notificació i en les reclamacions, però solen causar danys menys greus que les grans malalties vasculars, infeccioses o oncològiques. Aquestes tres categories, anomenades Big Three en la literatura, concentren aproximadament el 72% dels danys greus associats als errors diagnòstics a urgències. Quinze condicions clíniques expliquen prop del 68% del dany greu (Fernholm et al. 2019; Newman-Toker et al. 2022).
Les quinze patologies que concentren més dany greu
La revisió de l’AHRQ identifica quinze patologies que concentren el 68,1% dels danys greus associats a errors diagnòstics. Deu pertanyen a les «Big Three» —vasculars, infeccioses i oncològiques— i cinc queden fora d’aquests tres grups. La taxa d’omissió indica la proporció de casos de la malaltia que no es van diagnosticar inicialment; no és el percentatge de reclamacions. Quan la revisió no va trobar una estimació específica, consta com a no estimada.
Vasculars
| Patologia | Risc quantificat | Factors i presentacions associades | Població o situació vulnerable |
|---|---|---|---|
| Ictus | 17% d’omissió inicial; 13,5% dels danys greus | Mareig o vertigen, cefalea, confusió, alteració de la marxa, nàusees o vòmits, absència de dèficit focal i circulació posterior. L’omissió és del 4% amb debilitat focal i pot arribar al 40% quan predomina el mareig o el vertigen. | Persones joves, dones i pacients negres o hispans en diversos estudis; presentacions lleus, baixa prioritat de triatge i arribada sense transport sanitari. |
| Infart agut de miocardi | 1,5% d’omissió; 26% de retard entre pacients ingressats; 8,3% dels danys greus | Absència de dolor toràcic, dispnea, síncope o caiguda, nàusees o vòmits, cansament, debilitat, confusió i baixa prioritat de triatge. | Dones, persones grans i pacients negres apareixen amb més risc en alguns estudis, però els resultats no són uniformes. Cal extremar l’alerta davant símptomes no toràcics. |
| Aneurisma o dissecció aòrtica | 36% d’omissió; 6,1% dels danys greus | Dolor absent o poc intens, dolor abdominal o dorsal, síncope, dispnea, febre i presentació semblant a una síndrome coronària, inclosos canvis electrocardiogràfics o troponina positiva. | Pacients sense el dolor aòrtic clàssic ni un antecedent que actuï com a pista. Alguns estudis descriuen més retard en dones; l’evidència demogràfica és inconsistent. |
| Tromboembolisme venós | 20% d’omissió; 5,1% dels danys greus | Tos, hemoptisi, síncope, infiltrats pulmonars, absència de dispnea en algunes sèries i manca d’avaluació de la probabilitat clínica o de sol·licitud de dímer D quan correspon. | Pacients amb presentació atípica o amb una probabilitat pretest infravalorada. No s’ha definit una població demogràfica vulnerable amb prou consistència. |
| Tromboembolisme arterial | 15% amb retard ≥24 h; 38% amb retard ≥6 h; 2,8% dels danys greus | Dolor abdominal inespecífic, isquèmia mesentèrica no sospitada abans de la TC, signes vasculars subtils i retard en la prova d’imatge o en la valoració vascular. | Pacients amb dolor desproporcionat respecte de l’exploració o signes d’isquèmia poc evidents. L’evidència sobre subgrups demogràfics és limitada. |
Infeccioses
| Patologia | Risc quantificat | Factors i presentacions associades | Població o situació vulnerable |
|---|---|---|---|
| Meningitis o encefalitis | 22% d’omissió; 4,7% dels danys greus | Cefalea o alteració de l’estat mental amb signes meningis absents o poc clars, fase inicial inespecífica i manca de consulta pediàtrica quan és necessària. | Lactants i infants amb signes subtils, i persones grans amb presentacions afebrils o confusió. En un estudi pediàtric, els infants de 91 dies a 5 anys es van ometre més que els de 30 a 90 dies. |
| Sèpsia | 10% d’omissió; 4,7% dels danys greus | Debilitat o cansament, confusió, absència de febre, constants inicials poc alterades i baixa prioritat de triatge. | Persones grans i infants amb manifestacions poc específiques. En pediatria, el menor volum assistencial i la manca de consulta especialitzada s’han associat a més risc. |
| Abscés espinal o intracranial | 56% d’omissió*; 2,6% dels danys greus | Lumbàlgia o cefalea sense febre ni dèficit neurològic inicial, evolució progressiva, reconsultes i baixa sospita per la raresa de la malaltia. | Pacients que reconsulten, amb risc de bacterièmia o immunosupressió, o amb dèficits neurològics incipients. La xifra disponible combina urgències i atenció ambulatòria. |
| Pneumònia | 14% d’omissió; 2,1% dels danys greus | Dispnea, debilitat o confusió sense febre ni clínica respiratòria típica, imatge inicial equívoca i coexistència d’insuficiència cardíaca o altres diagnòstics alternatius. | Persones grans, fràgils o amb multimorbiditat i manifestacions poc específiques. |
Oncològiques
| Patologia | Risc quantificat | Factors i presentacions associades | Població o situació vulnerable |
|---|---|---|---|
| Càncer de pulmó | Taxa no estimada; 3,9% dels danys greus | Nòdul o lesió incidental no identificada a la imatge, informe no revisat o resultat no comunicat, i manca d’un circuit de seguiment tancat. | Pacients amb troballes incidentals en una radiografia o una TC i sense una persona o equip responsable de comprovar-ne el seguiment. |
Altres patologies d’alt risc fora de les «Big Three»
| Patologia | Risc quantificat | Factors i presentacions associades | Població o situació vulnerable |
|---|---|---|---|
| Compressió o lesió medul·lar | Taxa no estimada; 5,4% dels danys greus | Dolor vertebral, dèficit neurològic lleu o evolutiu, traumatisme amb lesions competidores i retard en la RM o en la consulta especialitzada. | Pacients amb politraumatisme, exploració difícil, antecedent oncològic o risc infecciós i símptomes neurològics incipients. |
| Traumatisme cranioencefàlic o hemorràgia intracranial traumàtica | Taxa no estimada; 3,6% dels danys greus | Politraumatisme, lesions que competeixen per l’atenció, alteració de consciència o intoxicació i dificultats en la indicació o interpretació de la imatge. | Pacients amb politraumatisme o una exploració i anamnesi poc fiables; el risc de lesions secundàries augmenta amb la gravetat del trauma. |
| Arrítmia cardíaca | Taxa no estimada; no es van trobar estudis específics; 2,2% dels danys greus | Símptomes intermitents, síncope o palpitacions ja resoltes, un únic ECG normal i absència de monitoratge o seguiment adequat. | Pacients amb episodis transitoris o recurrents, especialment quan la valoració es fa fora de l’episodi. L’evidència de subgrups és insuficient. |
| Perforació o ruptura gastrointestinal | Taxa no estimada; 1,6% dels danys greus | Dolor abdominal inicialment inespecífic, peritonisme absent o poc marcat i retard en la reavaluació o la prova d’imatge. | Persones grans, fràgils o immunodeprimides, que poden presentar signes inflamatoris atenuats; l’evidència específica és limitada. |
| Obstrucció intestinal, amb hèrnia o sense | Taxa no estimada; 1,4% dels danys greus | Símptomes inicials o intermitents, vòmits absents, exploració o imatge primerenca poc concloents i antecedent quirúrgic o hèrnia no integrats en la decisió. | Persones grans i pacients amb cirurgia abdominal prèvia o hèrnia; l’evidència específica sobre vulnerabilitat és limitada. |
* L’estimació del 56% per a l’abscés espinal prové d’un estudi que combinava urgències i atenció ambulatòria i, per tant, no s’ha d’interpretar com una taxa exclusiva dels serveis d’urgències. Els percentatges de «danys greus» indiquen el pes de cada patologia dins les reclamacions amb mort o discapacitat permanent analitzades, no la probabilitat individual que un pacient pateixi un error. Font: Newman-Toker et al. 2022, taules 3, 7 i 9.
L’ictus encapçala aquesta llista. La revisió estima una taxa mitjana d’omissió del 17%, però el risc varia molt segons la presentació: és aproximadament del 4% quan hi ha debilitat focal i arriba al 40% quan predominen el mareig o el vertigen. Un TC cranial sense alteracions no exclou un ictus isquèmic de circulació posterior i pot generar una falsa sensació de seguretat si no s’integra amb la història i l’exploració clínica.
L’infart agut de miocardi té una taxa d’omissió molt més baixa, al voltant de l’1,5%, però la seva freqüència fa que el nombre absolut de pacients afectats continuï sent rellevant. A més, identificar la malaltia durant l’ingrés no exclou que s’hagi retardat el tractament perquè l’orientació inicial era massa inespecífica. Altres patologies vasculars d’alt risc són la síndrome aòrtica aguda i el tromboembolisme venós.
Entre les infeccions que concentren més dany greu hi ha la sèpsia, la meningitis, l’encefalitis, la pneumònia i els abscessos espinals o intracranials. La compressió o lesió medul·lar, que ocupa el quart lloc de la llista de l’AHRQ, és una emergència neurològica diferenciada.
En el grup oncològic, el càncer de pulmó és la malaltia que apareix més amunt entre les condicions associades a dany greu per error diagnòstic.
El patró es repeteix: el risc augmenta quan una malaltia greu es presenta amb símptomes lleus, transitoris, inespecífics o diferents del patró esperat. Un ictus en una persona jove, una sèpsia sense febre en una persona gran, una síndrome coronària sense dolor toràcic o un abscés espinal que comença com una lumbàlgia són situacions en què la presentació real s’allunya de la imatge clàssica apresa als manuals.
Els biaixos expliquen una part del problema
En les reclamacions analitzades per la revisió de l’AHRQ, el 89% dels casos incloïen alguna fallada en la valoració clínica, el raonament o la presa de decisions. La dada prové de casos que ja havien causat dany i havien originat una reclamació; no significa que el 89% dels errors siguin atribuïbles al professional. Els errors solen tenir diverses causes i sorgeixen de la interacció entre el pacient, els professionals, l’equip, l’organització i la tecnologia (Kachalia et al. 2007; Newman-Toker et al. 2022).
Alguns biaixos cognitius són especialment recognoscibles a urgències:
- Tancament prematur: acceptem la primera explicació plausible abans de comprovar alternatives rellevants (diagnòstic diferencial deficient).
- Ancoratge: mantenim la hipòtesi inicial malgrat que apareguin dades que haurien de modificar-la.
- Confirmació: donem més pes a les dades compatibles amb la nostra impressió i menystenim les que la contradiuen.
- Disponibilitat: sobreestimem un diagnòstic perquè l’hem vist fa poc o perquè recordem un cas de gran impacte.
- Enquadrament: una etiqueta prèvia, com ara «hiperfreqüentador» o «ansietat», condiciona la interpretació dels símptomes.
- Excés de confiança: la certesa subjectiva supera la precisió real del diagnòstic.
Conèixer els biaixos ajuda a descriure què pot haver passat. Tanmateix, la formació aïllada sobre biaixos ha mostrat un efecte limitat si no s’acompanya de canvis en els processos i les condicions de treball. Les intervencions han d’actuar en el lloc i el moment en què es pren la decisió.
Què podem fer durant l’atenció urgent?
Fer una pausa diagnòstica abans de l’alta
No cal convertir cada alta en una llista interminable. En pacients seleccionats, p.ex. pacients amb alguna de les 15 patologies llistades prèviament, una pausa breu ens pot ajudar a revisar la hipòtesi diagnòstica abans de tancar el cas:
- Que no encaixa amb l’orientació diagnòstica?
- Quin diagnòstic greu no em puc permetre ometre en aquesta presentació?
- Quines dades fan prou improbable aquest diagnòstic alternatiu greu?
- Hi ha alguna troballa discordant que encara no he explicat?
Crear una xarxa de seguretat a l’alta
Una alta segura ha d’explicar al pacient quina és l’orientació diagnòstica, quin grau d’incertesa persisteix, quina evolució s’espera i quins canvis obliguen a tornar a consultar. Els signes d’alarma han de ser concrets i comprensibles, i cal indicar on consultar i en quin termini. Dir «si empitjora, torni a urgències» aporta poca informació si el pacient no sap què vol dir empitjorar en el seu cas (Schiff et al. 2018).
Escoltar la família o els cuidadors és especialment important quan descriuen canvis de conducta, parla, marxa o nivell de consciència que poden no ser evidents durant una visita curta.
Tancar el circuit dels resultats pendents
Qualsevol cultiu, analítica o informe d’imatge pendent necessita un responsable identificat, un mecanisme d’avís i la confirmació que el resultat s’ha revisat i comunicat. Si confiem que «algú ho veurà», deixem el seguiment a l’atzar.
Facilitar una segona opinió
Una segona valoració clínica o una segona lectura d’una prova seleccionada, com un ECG o una radiografia, pot ajudar a detectar dades discordants. En àmbits concrets, un sistema d’intel·ligència artificial validat pot actuar com a suport addicional, amb supervisió professional i un circuit clar per gestionar les alertes. La utilitat depèn del rendiment real, la població i la integració en el flux de treball (Wright et al. 2019).
Sistemes de suport a la decisió clínica
En situacions d’alt risc, la història clínica electrònica pot incorporar regles de decisió o eines d’estratificació validades, com la Canadian C-Spine Rule, l’escala de Wells per al tromboembolisme pulmonar, el HEART score o el NEWS2. Aquestes eines són útils quan s’apliquen a la població i a l’objectiu per als quals s’han validat, i quan el sistema les presenta en el moment adequat sense generar una sobrecàrrega d’alertes.
Aprendre què va passar després
Sovint no coneixem el diagnòstic final del pacient que hem atès. Revisar les reconsultes a urgències durant les 72 hores posteriors a l’alta, o les discrepàncies entre el diagnòstic d’ingrés a planta i el d’alta hospitalària, pot convertir l’activitat assistencial en aprenentatge. Aquests senyals no equivalen automàticament a un error i cal revisar-los amb context clínic. Una revisió sistemàtica recent va identificar onze estudis sobre retroalimentació diagnòstica a urgències. Els resultats apunten a un possible benefici, però la major part de l’evidència és de baixa qualitat i encara no se sap quin format, freqüència i moment són més útils (Schols et al. 2026).
Reduir les condicions que afavoreixen l’error
Cal reduir les interrupcions durant l’avaluació clínica i, sobretot, abans de prendre i comunicar la decisió d’alta. També cal actuar sobre la sobrecàrrega assistencial, estandarditzar les transferències (p.ex. IDEAS o eines similars), garantir la supervisió quan sigui necessària i facilitar l’observació o el seguiment quan la incertesa encara és massa alta. La seguretat diagnòstica és una responsabilitat clínica i organitzativa.
Conclusions per a la pràctica a urgències
- L’error diagnòstic és freqüent i clínicament rellevant, però les estimacions globals encara tenen una incertesa considerable.
- El dany greu es concentra en un nombre reduït de malalties, sobretot vasculars i infeccioses.
- Les presentacions lleus, atípiques o inespecífiques de malalties greus són les que posen més fàcilment en risc la seguretat diagnòstica.
- Abans de l’alta, cal revisar les dades discordants i el diagnòstic greu que encara podria explicar el quadre.
- Comunicar la incertesa, concretar els signes d’alarma i assignar la responsabilitat sobre els resultats pendents formen part del procés diagnòstic.
- La retroalimentació i les segones opinions s’han d’integrar en el treball habitual i avaluar-se amb indicadors útils.
- La millora exigeix actuar sobre el raonament, la comunicació i les condicions del sistema.
Fonts bibliogràfiques consultades
- Newman-Toker DE, Peterson SM, Badihian S, et al. Diagnostic Errors in the Emergency Department: A Systematic Review. Comparative Effectiveness Review No. 258. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2022. Errata and addendum, 2023. doi:10.23970/AHRQEPCCER258.
- National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. Washington (DC): National Academies Press; 2015. doi:10.17226/21794.
- Mahajan P. From diagnostic errors to diagnostic excellence in emergency care: Time to flip the script. Acad Emerg Med. 2025;32(3):366-368. doi:10.1111/acem.15033.
- Wright B, Faulkner N, Bragge P, Graber M. What interventions could reduce diagnostic error in emergency departments? A review of evidence, practice and consumer perspectives. Diagnosis (Berl). 2019;6(4):325-334. doi:10.1515/dx-2018-0104.
- Schols LA, Zwaan L, Woltman AM, Scheepers RA, Haagsma JA, Rood PPM. The effect of feedback on the diagnostic process of physicians at the emergency department: a systematic review. Eur J Emerg Med. 2026;33(4):228-236. doi:10.1097/MEJ.0000000000001337.
- Fernholm R, Pukk Härenstam K, Wachtler C, Robinson KA, Carlsson AC, Holzmann MJ. Diagnostic errors reported in primary healthcare and emergency departments: a retrospective and descriptive cohort study of 4830 reported cases of preventable harm in Sweden. Eur J Gen Pract. 2019;25(3):128-135. doi:10.1080/13814788.2019.1625886.
- Kachalia A, Gandhi TK, Puopolo AL, et al. Missed and delayed diagnoses in the emergency department: a study of closed malpractice claims from 4 liability insurers. Ann Emerg Med. 2007;49(2):196-205. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.035.
- Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, et al. Ten principles for more conservative, care-full diagnosis. Ann Intern Med. 2018;169(9):643-645. doi:10.7326/M18-1468.
- Servei Català de la Salut. Memòria 2024. Barcelona: CatSalut; 2025. Disponible a: https://scientiasalut.gencat.cat/handle/11351/13733.
Si ho prefereixes, pots anar a l’episodi 58 de EMpod.cat o a qualsevol plataforma digital de reproducció de música o pòdcasts i escoltar l’àudio en el qual expliquem aquest tema amb més detall i també altres aventures relacionades amb les urgències i emergències mèdiques.
Xavier Basurto xbasurto@urgem.cat