La síndrome de realimentació (SdRA) és una complicació potencialment mortal que pot sorgir quan es reinicia la nutrició (oral, enteral per sonda o parenteral) en individus desnutrits. Les manifestacions clíniques d’aquesta síndrome solen aparèixer unes 72 hores després d’iniciar la nutrició i són molt inespecífiques, fet que dificulta la seva identificació i prevenció per part dels professionals sanitaris. Aquesta publicació té com a objectiu ajudar a identificar pacients en risc a urgències, iniciar mesures preventives i reconèixer les manifestacions clíniques i complicacions associades amb aquesta síndrome.
Què és la Síndrome de Realimentació?
La SdRA és una alteració metabòlica i hidroelectrolítica que afecta persones amb malnutrició a les quals se’ls inicia la nutrició. Pot provocar alteracions cardíaques, hemodinàmiques, neurològiques i musculars (diafragmàtiques i musculoesquelètiques). Aquesta patologia és coneguda des de fa molts anys, especialment després de la Segona Guerra Mundial, quan els presoners alliberats dels camps de concentració presentaven una mortalitat del 20% després d’iniciar la realimentació. Malgrat el temps transcorregut, la SdRA encara és un problema de salut infradiagnosticat amb poca evidència científica. A Pubmed, amb una aquesta estratègia de cerca sensible, “Refeeding Syndrome”[Mesh], només s’identifiquen 246 estudis publicats en els darrers 10 anys, molt inferior a la majoria de les patologies.
La prevalença de la SdRA és difícil d’estimar. Les prevalences publicades en pacients malnutrits i realimentats són del 16% en ancians, 20% en pacients amb neoplàsia i d’un 30% en l’anorèxia nerviosa.
Identificació dels Pacients en Risc
A urgències, és fonamental ser conscient d’aquesta síndrome i identificar els pacients amb més probabilitat de desenvolupar-la. Els criteris per a identificar-los, segons la guia NICE actualitzada l’agost de 2017, inclouen:
Un o més dels següents:
- IMC menor de 16 kg/m².
- Pèrdua de pes no intencionada superior al 15% en els últims 3 a 6 mesos.
- Ingesta nutricional mínima o nul·la durant més de 10 dies.
- Nivells baixos de potassi, fosfat o magnesi abans de l’alimentació.
O dos o més dels següents:
- IMC menor de 18,5 kg/m².
- Pèrdua de pes no intencionada superior al 10% en els últims 3 a 6 mesos.
- Ingesta nutricional mínima o nul·la durant més de 5 dies.
- Historial d’abús d’alcohol o fàrmacs (insulina, quimioteràpia, antiàcids o diürètics).
Grups de Risc Addicionals
Altres grups específics amb risc de SdRA inclouen persones amb disminució de l’aportació nutricional (vaga de fam, inanició, dietes estrictes, neoplàsies), hiperèmesi gravídica, patologies psiquiàtriques (anorèxia nerviosa, depressió), condicions socioeconòmiques adverses i iatrogènia (pacients hospitalitzats sense alimentació adequada). També hi ha risc en casos de disminució de l’absorció nutricional (cirurgia bariàtrica, síndrome de budell curt, pancreatitis crònica i ancians fràgils amb patologia crònica debilitant) i casos per augment de les necessitats nutricionals (processos inflamatoris severs, infecciosos o no).
Fisiopatologia i Troballes Clíniques
La SdRA implica dos estats patològics diferenciats: el primer és l’estat catabòlic, on el cos utilitza glicogen, proteïnes i lípids per obtenir energia i també els dèficits corporals d’electròlits (sobretot el fòsfor) i vitamínics (sobretot la tiamina). El segon és l’estat anabòlic induït per la secreció d’insulina endògena a causa de la realimentació. Aquest canvi sobtat pot desencadenar problemes clínics importants.
En la infografia elaborada per la Calgary guide podem veure tots aquests canvis en detall i els mecanismes causants de la clínica.
Factors de Gravetat i Mortalitat
Els pacients amb més risc de mortalitat per SdRA inclouen:
- Pacients amb IMC < 18,5 kg/m² o pèrdua de pes significativa.
- Pacients ancians.
- Pacients amb VIH.
- Pacients que compleixen criteris d’UCI.
Proves Complementàries
Per als pacients amb factors de risc, és crucial comprovar o descartar la presència d’hipofosfatèmia, hipopotassèmia, hipomagnesèmia, hiperglicèmia i el dèficit de tiamina, orienten al diagnòstic de SdRA. La presència d’hipofosfatèmia (~1.5 mg/dL (0.5 mM) és especialment útil per al diagnòstic de SdRA.
Maneig
- Identificació el pacient amb factors de risc de SdRA a urgències: és el més important que hem de fer a urgències
- Monitoratge d’electròlits, suplementant segons sigui necessari
- Determinació de tiamina i suplementar, abans d’iniciar la realimentació, si factors de risc. En prevenció de la SdRA, uns 100 mg/dia iv/vo i uns 200 mg/12h iv en pacients amb SdRA.
- Realimentació cautelosa: iniciar amb una dieta hipocalòrica, de 15 kcal/kg/dia (aprox 1000 kcal/dia) o inferior si les probabilitats de SdRA són elevades.
- Restricció de líquids i sodi
Conclusió
La SdRA és una complicació potencialment mortal, infradiagnosticada i poc estudiada que requereix atenció per part dels professionals sanitaris a urgències. La conscienciació de l’existència d’aquesta síndrome, la identificació precoç dels pacients amb factors de risc, la identificació d’alteracions electrolítiques (hipofosfatèmia) i la implementació de mesures preventives immediates (dieta hipocalòrica, suplementació de tiamina i correcció d’electròlits) són crucials per reduir els riscos i millorar els resultats clínics.
Bibliografia utilitzada
- https://emcrit.org/ibcc/refeeding/
- https://litfl.com/refeeding-syndrome/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35889815/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148348/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29429529/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28087222/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21519780/
- http://revistafarmaciahospitalaria.sefh.es/gdcr/index.php/fh/article/viewFile/502/502
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18583681/
- www.nice.org.uk/guidance/cg32
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –