Insuficiència cardíaca congestiva: diagnòstic i maneig depletiu a urgències

Captura de pantalla 2024-04-29 015414

Els que treballem a urgències sabem molt bé que la insuficiència cardíaca aguda (ICA) és una patologia molt freqüent; rar és el dia que no diagnostiques, tractes i ingresses una ICA. Sabem que de tots els pacients que acudeixen a urgències per dispnea, aproximadament un 45% els diagnostiquem d’ICA. De fet, és la primera causa d’ingrés hospitalari en pacients majors de 65 anys. Són pacients amb molta comorbiditat, que ingressen a l’hospital, de mitjana, una vegada a l’any. I anirem a pitjor en un futur; es calcula que els ingressos per ICA augmentaran un 50% als pròxims 25 anys, per l’envelliment de la població i l’augment de morbiditat. Però potser no som tan conscients de la gravetat. En el pacient amb xoc cardiogènic o amb edema agut de pulmó no tenim dubtes que es tracta d’un pacient greu; no és excepcional que un pacient d’aquestes característiques es mori a urgències. Però el pacient amb ICA hemodinàmicament estable, potser no tenim sempre la consciència de gravetat; possiblement perquè no es moren a urgències. Però la realitat és que la mortalitat hospitalària dels pacients amb ICA és del 4%, i la mortalitat als 5 anys del primer diagnòstic és del 67%. Poca broma amb l’ICA.

En aquest apunt ens centren en el pacient amb ICA estable; no parlarem de les situacions de xoc ni edema agut de pulmó. Parlem del pacient amb dispnea, que dessatura i que està congestionat, que reté un excés de sodi i aigua intravascular, amb retenció de líquid als alvèols i l’interstici pulmonar, a la pleura, a l’espai intraabdominal, a les extremitats inferiors…és a dir, del pacient amb ICA que necessita tractament depletiu.

Identificació del pacient amb ICA congestiva

La següent imatge elaborada per l’ESC el 2018, detalla de forma molt clara les manifestacions clíniques i troballes dels pacients amb ICA segons el grau de congestió.

Captura de pantalla 2024-04-06 200306

Vista aquesta imatge, sembla molt fàcil la identificació i diagnòstic del pacient amb ICA a urgències. Però la realitat no és tan fàcil. No tota la informació que pots obtenir del pacient a través de l’anamnesi, exploració i proves complementàries ens ajuden a “diagnosticar” o a “descartar” una ICA. Per a saber la magnitud en què cada informació del pacient ens ajuda en el diagnòstic, hem de parlar un moment de la raó de versemblança (RV) o likelihood ratio. ♦ si ho prefereixes, pots escoltar-ho a Empodcat.

El concepte de raó de versemblança (RV) o “likelihood ratio”, és una eina molt útil en el diagnòstic de malalties. S’utilitza per a convertir la probabilitat pretest d’una malaltia (la probabilitat de la malaltia abans de fer qualsevol prova) en la probabilitat posttest (la probabilitat de la malaltia després de conèixer els resultats de la prova). Els valors de RV de cada prova ens ajuden a seleccionar la prova idònia en cada situació i a interpretar-ne els resultats per a prendre decisions clíniques òptimes.

Cada prova té dos RV, la RV+ i la RV-, i habitualment, només una d’aquestes serà d’utilitat. Ambdós es poden calcular a partir d’una simple combinació de la sensibilitat i l’especificitat de la prova, o més fàcilment, consultant bibliografia o llocs web, p. ex. thennt.com. La RV+ indica quant (en quina magnitud) es fa més probable el diagnòstic d’una malaltia sospitada després d’un resultat positiu en una prova. Una RV+ > 5 ja és  rellevant. La RV- indica quant (en quina magnitud) disminueix la probabilitat de la malaltia sospitada després d’un resultat negatiu en una prova. Una RV- <0,2 ja és rellevant.

Abans de demanar proves diagnòstiques cal pensar si la sospita diagnòstica és alta, baixa o moderada (probabilitat pretest), seleccionar la prova que disposi de les RV més útils per al cas concret i saber-ne calcular la probabilitat posttest, molt fàcil utilitzant qualsevol calculadora en línia existent, p. ex. aquesta de la Universitat de Chicago.

Per entendre i aplicar els valors de les RV que veurem a continuació hem de partir de l’estimació que el 45% dels pacients que consulten per dispnea a urgències seran diagnosticats d’ICA.

Antecedents patològics (AP)

  • De poc ens servirà per al diagnòstic d’ICA un cop descartades les causes habituals de dispnea. L’únic AP present que pot ajudar és l’antecedent d’IC, amb una RV+ 5.8 (IC 95%: 4.1-8.0).
  • L’absència de qualsevol AP no ajuda a reduir la probabilitat d’IC.

Símptomes

Dispnea paroxística nocturna, ortopnea, edemes, tos, dispnea esforç… res d’això és d’utilitat en el diagnòstic o exclusió d’ICA.

Exploració física

  • La presència d’un tercer soroll cardíac (S3) o ritme de galop, és d’utilitat, amb una RV+ 4.0 (IC95%: 2.7-5.9).
  • L’absència de S3 no ajuda, RV- 0.88 (IC95%: 0.83-o.94), com tampoc l’absència d’ingurgitació jugular, de reflux hepatojugular, edema, crepitants…

Proves complementàries

Múltiples línies B bilaterals a l’ecografia pulmonar

  • La seva presència és molt útil; RV+ 7.4 (IC95% 4.2-12.8)
  • La seva absència no ajuda gaire; RV- 0.16 (IC95%: 0.05-0.51) 

NT-ProBNP

  • La seva màxima utilitat, i potser única, és un NT-ProBNP negatiu; un resultat <125 pg/ml descarta el diagnòstic de ICA i obliga a buscar un diagnòstic alternatiu.
  • Un valors molt elevats de NT-ProBNP, >30,000 pg/mL, no incrementa la probabilitat d’ICA; RV+ 3.30 (IC95%: 2.05-5.31). Serveix per al pronòstic i l’evolució; útil per al seguiment a planta.

Falsos positius o altres causes NT-proBNP elevada diferents a la ICA: > 70 anys, hipertròfia ventricular esquerra, isquèmia, taquicàrdia, sobrecàrrega del ventricle dret, hipoxèmia (p. ex. TEP), disfunció renal amb IFG < 60, sèpsia, MPOC, DM, cirrosi…

Rx tòrax

  • La presència de signes de congestió pulmonar (línies B de Kerley, edema intersticial, alveolar o cefalització) ajuda al diagnòstic, amb una RV+ 6.5 (IC95%: 2.6-16.2)
  • L’absència de signes de congestió a la radiografia no és d’utilitat RV- 0.48 (IC95%: 0.28-0.83).

Ecocardiografia

  • La presència d’un patró d’ompliment restrictiu (patró d’ones Doppler de la vàlvula mitral característic de disfunció diastòlica) és molt útil per al diagnòstic d’ICA; RV+ 8.3 (IC95%: 4.0-16.9). L’estimació visual d’una fracció d’ejecció reduïda també és d’utilitat, però en menor grau; RV+ 4.1(IC95%; 2.4-7.2).
  • Una ecocardiografia normal pot ajudar a descartar un diagnòstic d’ICA. Tenim un RV 0.21 (IC95%; 0.12-0.36) pel patró restrictiu i RV 0.24 (IC95%; 0.17-0.35) per l’estimació visual de FE reduïda.

ECG i l’anàlisi de sang

No són proves complementàries útils per al diagnòstic. Sí que ho són per a identificar la causa de la descompensació en cas de confirmar-se el diagnòstic d’ICA o per a buscar diagnòstics alternatius.

En resum:

  • Cap informació del pacient per separat, de forma independent, és rellevant clínicament per augmentar o disminuir la probabilitat d’ICA, excepte:
  • Un patró d’ompliment restrictiu o fracció d’ejecció reduïda a l’ecocardio i la presència de múltiples ones B bilaterals a l’ecografia pulmonar són dades molt útils per augmentar la probabilitat d’ICA.
  • L’antecedent patològic d’ICA, auscultar un S3 i una Rx tòrax amb signes de congestió, també augmenten la probabilitat d’ICA.
  • Un NT-proBNP <125 pg/ml descarta el diagnòstic d’ICA, i obliga a buscar causes alternatives de la dispnea del pacient. Un ecocardiograma normal també juga en contra del diagnòstic de ICA.

Captura de pantalla 2024-04-29 012641

Tractament depletiu amb diürètics

El pacient amb IC congestiva necessita tractament depletiu. Les GPC de l’ESC de 2021 ens recomanen seguir l’esquema que tenim en aquesta imatge.

01 esquema de esc guideline 2021

Són vàries les diferències entre el que veiem en aquest esquema i el que fem a la pràctica clínica habitual; aquesta és la raó d’aquest apunt al blog.

Primer diferència. L’ESC ens recomana iniciar amb una primera dosi de furosemida a igual o el doble de la dosi diària de furosemida que el pacient pren habitualment; tenint en compte que la biodisponibilitat de la furosemida vo és del 50% aproximadament (molta variabilitat segons el pacient). És a dir, si el pacient pren 3 comprimits de furosemida al dia (3×40 mg =120 mg), la primera dosi a urgències pel tractament depletiu serà de 60 o 120 mg de furosemida iv. La dosi màxima a cada embolada és de 200 mg. Si el pacient no prenia prèviament furosemida, iniciem amb dosi de 20-40 mg, com a mínim.

La segona diferència important és el control o monitoratge del tractament depletiu. L’ESC ens recomana conèixer la natrúria dues hores després de la primera dosi de furosemida o la diüresi a les 6 h. Si el sodi en orina és > 50-70 mEq/L o la diüresi a les 6h és > 600-900 ml, anem per bon camí; la furosemida és efectiva i podem continuar amb la mateixa dosi cada 12 h.

La tercera diferència apareix quan no es compleixen aquests objectius. L’ESC recomana doblar la dosi inicial de furosemida cada 12 hores fins a aconseguir aquests objectius inicials de natrúria o diüresi o arribar a la dosi màxima de furosemida, 400-600 mg diaris. Si a les 24 h d’inici del tractament depletiu el pacient persisteix amb clínica congestiva i la diüresi en 24 h és inferior a 3 L, caldrà associar un segon diürètic, preferentment un tiazídic, p. ex. hidroclorotiazida 25 mg vo.

I per finalitzar, recordem efectes adversos dels diürètics de nansa amb les dades de l’estudi ENACT-HF de 2024, de pacients amb ICA tractats amb una dosi inicial de 120 mg iv de furosemida i acumulades de 640 mg iv després de 2 dies:

  • Hipopotassèmia (k < 3): 12%
  • TAS<90: 5%
  • Insuficiència renal (reducció de l’índex de filtració glomerular al 50%): 3-4%

Per tant, és important monitorar aquests paràmetres, sobretot els ions en sang, ja que la hipopotassèmia serà l’esdeveniment advers més habitual en els tractaments depletius amb diürètics de nansa.

Si volslogo empodcat complementar aquest material amb conversa, ho pots escoltar a Empod.cat, junt amb altres seccions interessants.

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. enllaç
  2. 2015 Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis enlaç
  3. Dyspnea Due to Acute Heart Failure Syndrome. thennt.com
  4. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure enllaç
  5. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure enllaç
  6. 2021 NICE Clinical guideline [CG187]: Acute heart failure: diagnosis and management enllaç
  7. Protocolized Natriuresis-Guided Decongestion Improves Diuretic Response: The Multicenter ENACT-HF Study. Circ Heart Fail. 2024 Jan;17(1):e011105. enllaç

Xavier Basurto  –  urgem@urgem.cat  –

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *