L’any 2018 escrivíem en aquest blog sobre les oportunitats perdudes a urgències; la manca de sol·licituds de test de VIH a urgències per a identificar les persones amb infecció oculta per VIH. Ha plogut una miqueta des de llavors, s’han iniciat grans campanyes per a conscienciar als professionals d’urgències de la importància de fer un cribratge actiu d’aquesta patologia, però encara ens queda molt camí per recórrer. Intentem aquí dibuixar-lo.
Dades epidemiològiques
Al món, el VIH provoca 1M morts cada any. A Catalunya, tenim unes 33-34m persones infectades per VIH. Tenim una incidència de 6 nous casos/100m hab/any (2022 a CAT). Això fa que la prevalença actual entre adults és del 0,45%.
Característiques dels nous diagnòstics de VIH
El 83% dels nous diagnòstics són homes. L’edat mitjana al diagnòstic de VIH és 37 anys i l’edat mitjana al diagnòstic de Sida és als 44 anys. El 59% nous diagnòstics són persones nascudes fora d’Espanya. La taxa d’incidència en persones nascudes a l’estranger és x5 vegades superior als autòctons per al període 2010-2022. I la via de transmissió dels nous casos és sexual en el 93% de les ocasions, sent els HSH (homes que tenen sexe amb homes) el 60% dels casos.
Desconeixement de l’estat serològic
Al món, el 15% de les persones infectades desconeixen el seu estat de seropositivitat. A Espanya un 13% i a Catalunya, un 9%.
A urgències: A Europa la prevalença en adults de VIH oculta als SUH (serveis d’urgència hospitalària) és de 0,48 (0,13-1,03). Als SUH, és on la prevalença de VIH és més elevada que qualsevol dels altres nivells assistencials.
Progrés de la malaltia, descens dels CD4…Diagnòstic tardà
El 50% dels nous diagnòstics es fan tard, quan els CD4 <350 /µL i el 24% ja tenen una malaltia avançada, és a dir, quan el recompte de CD4 és inferior a 200 cels/µL.
Badalona: CEEISCAT; 2023. enllaç
¿Com són els pacients que tenen el diagnòstic tardà?
- dones (62,5%)
- entre 50-59 anys (70,0%)
- persones nascudes a Espanya (50,3%).
- Homes (64,1%) i dones heterosexuals (63,6%)
- Menys retard diagnòstic en PID (persones que s’injecten drogues) i HSH
Badalona: CEEISCAT; 2023. enllaç
¿Quines implicacions tenen els diagnòstics tardans?
- Pitjor pronòstic: més complicacions i mortalitat. Si <200 CD4 o malaltia Sida, tens x5 mortalitat respecte al que no són diagnosticats amb retard.
- Més transmissió del VIH: Els desconeixedors tenen una taxa de transmissió del VIH 3,5 vegades superior als que coneixen el seu estat serològic.
- Major despesa sanitària: més comorbiditat, gravetat, complicacions…més despeses.
¿Podem reduir aquests diagnòstics tardans?
A Espanya es demana una prova de VIH quan la persona té una malaltia associada a un augment de la probabilitat de VIH o una exposició de risc. Aquestes malalties associades són 30, a més de les malalties definitòries de Sida. Les podem consultar a la guía de diagnòstic precoç del Ministerio de Sanidad:
Ministerio de Sanidad, 2014. enllaç
A l’Atenció Primària de Catalunya, es fa un diagnòstic oportunista: quan s’identifica una malaltia associada al VIH, en treballadores del sexe, PID… Només es fa serologia de VIH de forma sistemàtica en:
- Gestants
- Estudi de deteriorament cognitiu
- Migrants de zones alta prevalença de VIH en la primera visita / analítica
¿Són importants les oportunitats perdudes a urgències?
Entre els nous diagnòstics de VIH de l’any 2022, un 24,3% havien estat diagnosticats d’una MTS en els 12 mesos previs al diagnòstic de VIH. Durant els 3 anys previs al diagnòstic, la persona infectada per VIH ha vingut dues vegades a URG.
Un 16% dels nous diagnòstics a URG van perdre oportunitats: es van visitar prèviament a URG per alguna de les 6 patologies indicadores de VIH i no es va demanar cap test de VIH. Probablement quan finalment es van diagnosticar, van ser diagnòstics tardans.
Primer document de consens per al cribratge dirigit de VIH: DC-SEMES-GESIDA 2000
Emergencias. 2020;32:416-26. enllaç
El Grup d’Infeccions de la SEMES (INFURG-SEMES) i el Grup d’Estudi de la Sida (GESIDA) publiquen el 2020 un Document de Consens (DC-SEMES-GESIDA) que definia com a bona pràctica clínica el cribratge dirigit de VIH als SUH en 6 circumstàncies clíniques, que es caracteritzen per una elevada prevalença de VIH (>0,1 %) i que són motius de consulta freqüents als SUH:
- Malaltia de transmissió sexual: Síndromes sospitoses de MTS:
- Uretritis /Cervicitis
- Malaltia inflamatòria pelviana
- Orquitis-epididimitis
- Proctitis, Colitis i Enteritis
- Vulvovaginitis (fluix vaginal alterat)
- Berrugues anogenitals i condilomes acuminats
- Úlceres genitals
- Chemsex: Ús intencionat de drogues (policonsum) per a tenir relacions sexuals per llargs períodes de temps. Consum de GHB (èxtasi líquid), cocaïna, metamfetamina, mefedrona, cocaïna, poppers i ketamina.
- Profilaxi postexposició
- Sd mononucleòsica: Febre, adenopaties, faringitis, astènia. Exantema cutani, esplenomegàlia i elevació transaminases. Limfocitosi amb un 30% d’atípics. Etiologia: VEB i CMV, herpesvirus, toxoplasma, adenovirus, influenzavirus, rinovirus, coronavirus, estreptococ grup A. Fàrmacs, com algun FAE (fenitoïna i carbamacepina) i ATB (isoniacida i minociclina), i també, la primoinfecció per VIH
- Pneumònia comunitària (PAC) entre 18 – 65 anys, sense altres patologies que predisposin. Les PAC de 18-65 anys, només són 12% de les PAC que veiem URG.
- Herpes zòster en pacients de <65 anys sense altres factors de risc.
Iniciatives per a identificació persones amb VIH a urgències
Objectiu: complir amb les recomanacions del consens.
- Deja tu huella a Espanya => https://dejatuhuella.semes.org/ de SEMES
- Urgències VIHgila a Catalunya => https://www.urgencies-VIHgila.cat/ de SoCMUE (2021)
Aquestes patologies associades a coinfecció per VIH ha de reunir 3 requisits per a utilitzar-les com a motiu de cribratge de VIH a urgències:
- Ser un motiu de consulta freqüent als SUH
- Tenir una estratègia pretest i posttest assegurada: aconsellament i seguiment per atenció primària i hospitalària
- Ser eficientment econòmic: El cribratge als SUH de totes les persones amb una afecció que s’associa a una prevalença > 0,1% de coinfecció per VIH, requereix una inversió de 20 milions d’euros durant 20 anys, però evitaria 13.615 noves infeccions. La reducció de la incidència de la infecció pel VIH podria estalviar 4.411 milions d’euros en 20 anys; un retorn de 224 euros per euro invertit
Emergencias 2022;34:21-28 enllaç
¿Com podem disminuir una mica més les oportunitats perdudes a urgències?
L’estratègia document de consens SEMES-GESIDA podria incloure eficientment altres circumstàncies prèviament no contemplades.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2024. enllaç
Entre juliol 2021 i juny de 2023 s’han unit al projecte UrgènciesVIHgila 20 dels 55 SUH de la xarxa d’assistència pública existents a Catalunya (36% del total), els quals proporcionen atenció al 70% de la població de CAT. L’estudi analitza les dades del projecte VIHgila i recomana/proposa ampliar el catàleg de malalties predictores de VIH a urgències.
- Procedència de país amb alta prevalença de VIH (>1%) enllaç
- Trombocitopènia (sense etiologia clara)
- Intoxicació per drogues d’abús, qualsevol via.
- Síndrome tòxica: astènia, anorèxia i pèrdua de pes (sense etiologia clara)
- Alteració conductual-confusional-agitació (sense etiologia clara)
- Febre sense focus (sense etiologia clara)
¿I més enllà? Cribratge universal de VIH a urgències
A Regne Unit, des del 2008, es recomana prova del VIH a totes les persones que acudeixen per primera vegada al CAP on la prevalença local del VIH és > 0,2%. A França, des del 2009, es fa el cribratge de VIH a la població general entre 15 i 70 anys, almenys una vegada a la vida. I als EUA, des del 2013, el CDC amplia les recomanacions de la prova del VIH a tots els pacients entre 13 i 64 anys que van a centres sanitaris, independentment de l’existència de pràctiques de risc i de la prevalença del VIH.
Emergencias 2022;34:204-212. enllaç
Els 12 estudis inclosos analitzen 103.731 mostres i identifiquen 652 nous diagnòstics de VIH. Al subgrup d’estudis europeus, que són 3 estudis espanyols, la prevalença conjunta a URG d’infecció VIH no diagnosticada prèviament és de 0,48% (IC 95%: 0,13-1,03). En el pitjor dels casos, una estimació > 0,1%., considerada una prevalença suficient per a fer eficient el cribratge de VIH.
- Alberto Pizarro Portillo, 2016 enllaç: Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. Prevalença a URG d’infecció VIH no diagnosticada prèviament: 0,6% (IC 95%: 0,23-0,96%)
- Juliana Reyes-Urueña, 2017 enllaç. Hospital de Mataró. Prevalença 0,15% (IC 95% 0,03-0,43).
- Cristina Gomez-Ayerbe, 2019 enllaç. Hospital Ramon y Cajal Hospital. Prevalença 0,86% amb IC95% aprox de 0.41% a 1.31%
Conclusions i proposta
Una persona desconeixedora del seu estat de seropositivitat pel VIH que marxa del servei d’urgències sense un test de VIH, és una oportunitat perduda, que probablement esdevindrà un diagnòstic tardà. Les conseqüències són una disminució de la seva esperança de vida, un empitjorament de la seva qualitat de vida, la transmissió de la malaltia a diverses persones prèviament sanes i augmentant la despesa sanitària. Les conseqüències són fàcilment evitables a urgències.
Com?
Sol·licitant a urgències un test de VIH en les següents situacions:
- Malaltia de transmissió sexual
- Chemsex
- Profilaxi postexposició
- Síndrome mononucleòtica
- Pneumònia comunitària de 18 – 65 anys, sense patologia predisposant
- Herpes zòster en pacients de <65 anys sense patologia predisposant
- Procedència de país amb prevalença de VIH >1% (enllaç) sense test VIH previ
- Trombocitopènia, sense etiologia evident
- Intoxicació per drogues d’abús, qualsevol via
- Síndrome tòxica (astènia, anorèxia i pèrdua de pes), sense etiologia evident
- Alteració conductual-confusional-agitació, sense etiologia evident
- Febre sense focus
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –