Congestió a urgències i mortalitat

La congestió del servei d’urgències (SU) és un estat en el qual els recursos disponibles, materials, personals i d’espai, són insuficients per respondre adequadament a les necessitats dels pacients. És un factor que determina la qualitat assistencial, però no tenim un sistema de mesura acceptat. Aquesta mesura hauria de ser universal, reproduïble, consistent, precisa, útil en qualsevol SU, i amb dades disponibles immediatament. Coneixem uns 15 paràmetres usats per mesurar aquesta congestió, però només 3 paràmetres compleixen els requisits bàsics:

• Quantitat de pacients a la sala d’espera
• Ocupació d’urgències (percentatge de llits d’urgències ocupats)
• Quantitat de pacients al SU en espera de llits d’hospitalització

Altres mesures utilitzades: el volum total de pacients al SU (cens), temps d’estada al SU, el temps total d’atenció als pacients (la suma de tots els temps d’estada, en hores, de tots els pacients del SU), temps d’estada al SU dels pacients ingressats en espera de llit,…

La congestió al SU és un estat dinàmic, que varia hora a hora, i les seves causes són múltiples i poc previsibles. A grans trets, la congestió està determinada per les entrades a urgències (número de pacients, edat, complexitat,…), el seguiment (tots els procediments des de l’arribada fins al alta o ingrés) i la sortida (bloqueig dels ingressos o de les altes).

Què implica?

La congestió dels SU és un problema que va més enllà d’una sala d’espera plena, uns passadissos ocupats de lliteres amb pacients mancats d’intimitat i de confidencialitat, unes tímides queixes dels usuaris o uns professionals cremats. Aquesta congestió del SU s’associa, com a mínim, amb un augment del risc de transmissió de malalties infeccioses, com va ser el cas de la síndrome respiratòria aguda greu, i a una major mortalitat, com l’augment del risc relatiu de mort als 10 dies en pacients ingressats en moments de congestió al SU. Aquests efectes reflecteixen una reducció en la qualitat assistencial, un augment del cost econòmic assistencial i un major “burnout” del personal sanitari. Tenir en compte el cost humà que pot suposar la congestió d’un SU hauria de facilitar una bona gestió i distribució dels recursos.

Què hi podem fer?

Estudis retrospectius aporten proves de la correlació entre l’aplicació d’un programa per descongestionar urgències i la reducció de la mortalitat hospitalària. Un exemple d’aquest tipus de programa posat en pràctica en altres països des de fa anys, p.ex. Anglaterra, consisteix en aconseguir que un determinat percentatge de pacients siguin solucionats (alta, ingrés o derivació) en menys de 4 hores.

La Raó de mortalitat intrahospitalària estandarditzada (RMIE) es redueix de 130 a 73 a mesura que augmenta el percentatge, fins màxim el 83% (IC95% 80-85%), de tots els pacients d’urgències que són solucionats en <4h. Tenint en compte només els pacients hospitalitzats, el benefici màxim s’observa quan el 65% (IC95% 60-70%) dels pacients que ingressen ho fan dins les primeres 4h d’estar a urgències. La RMIE és total de morts observats/total de morts esperats. S’ha acceptat com un indicador bàsic sobre seguretat dels hospitals.

Resumint

La congestió dels SU és un factor que determina l’estat del SU, és multifactorial i difícil de mesurar de forma acurada. És un factor clínicament molt rellevant per la salut dels pacients i els professionals dels SU, associant-se a un augment de la morbi-mortalitat. La bona notícia és que amb una bona gestió i millor distribució dels recursos disponibles, és un factor modificable.

Algunes situacions, que molts vivim cada dia, i que ens hauriem de començar plantejar de forma seriosa:

• Podem aconseguir que l’Atenció Primària sigui més resolutiva?
• Podem reduir els pacients que queden a urgències durant hores pendents del vistiplau d’un especialista de planta, quan l’indicació d’ingrés és clara?
• Podem reduir el temps que els pacients ingressats tarden en pujar a planta per manca de llits?
• Podem reduir el nombre de pacients que queden a urgències pendents decidir a quin servei ingressen segons el resultat d’una prova complementaria?
• Podem ajustar la dotació de professionals sanitaris als pics de demanda previsibles i recurrents?
• Podem reduir el temps que els pacients queden en observació-evolució de forma innecessària?
• Podem comptar amb Atenció Primària per continuar l’observació a domicili?
• Podem disposar d’algun recurs efectiu 365 dies l’any pels casos socials que queden a urgències?

Aquests només són alguns exemples de situacions freqüents que podrien millorar-se per reduir la congestió als SU i obtenir-ne els beneficis esperats pels pacients i profesionals. Així doncs, per què sembla que no es fa res per millorar-ho?

Bibliografia

Richardson DB. Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. Med J Aust [Internet]. 2006;184(5):213–6. Available from:  link

Sullivan C, Staib A, Khanna S, Good NM, Boyle J, Cattell R, et al. The National Emergency Access Target (NEAT) and the 4-hour rule: time to review the target. Med J Aust [Internet]. 2016;204(9):354. Available from: link 

Sprivulis PC, Da Silva J-A, Jacobs IG, Frazer ARL, Jelinek GA. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Med J Aust [Internet]. 2006 Mar 6;184(5):208–12. Available from: link

Stang AS, Crotts J, Johnson DW, Hartling L, Guttmann A. Crowding measures associated with the quality of emergency department care: A systematic review. Acad Emerg Med [Internet]. 2015;22(6):643–56. Available from: link

Poutanen SM, Low DE, Henry B, Finkelstein S, Rose D, Green K, et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. Nejm [Internet]. 2003;348(20):1995–2005. Available from: link

Effectiveness Matters Triage and minimising crowding in emergency departments. link

Xavier Basurto –www.urgem.cat–