Article original
Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet [Internet]. 2015 Oct;386(10005):1747–53. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673615614854
Implicacions per a la pràctica clínica
Amb la maniobra de Valsalva modificada disposem d’una tècnica més eficient per restaurar el ritme sinusal del pacient amb taquicàrdia supraventricular en els serveis d’urgències, acompanyat d’una reducció de l’ús de fàrmacs antiarrítmics i sense augment dels efectes adversos ni dels costos.
Resum estructurat
Mètodes: Assaig clínic aleatoritzat multicèntric amb disseny paral·lel
Participants:
- Àmbit: Serveis d’urgència hospitalaris del Regne Unit
- Grandària de mostra: 433 participants aleatoritzats. 428 participants avaluats per al resultat principal.
- Criteris d’inclusió:> 18 anys amb taquicàrdia supraventricular (TSV) a l’ingrés a urgències
- Criteris d’exclusió:
- Pacients Inestables (TAS <90 o indicació de cardioversió immediata)
- Fibril·lació Auricular o aleteig auricular
- Contraindicació pel Valsalva (estenosi aòrtica, IAM recent, glaucoma, retinopatia)
- Incapacitat per realitzar el Valsalva, romandre en decúbit o elevar les cames
- Tercer trimestre de l’embaràs
- Inclusió prèvia en aquest assaig
Intervenció:
Maniobra de Valsalva (MV) modificada: El pacient assegut a 45º fa una espiració forçada de 40 mmHg durant 15 “, posteriorment es tomba en decúbit amb elevació passiva de les EEII a 45 º durant 15″ i finalment torna a la posició asseguda a 45º durant 45”. Es repeteix una vegada la maniobra si no s’ha aconseguit recuperar el ritme sinusal.
Control: MV habitual: El pacient assegut a 45º fa una expiració forçada de 40 mmHg durant 15 segons. Es repeteix una vegada la maniobra si no s’ha aconseguit recuperar el ritme sinusal.
Resultats:
- Variable resultat principal: Presència de ritme sinusal en l’ECG realitzat als 60 “de realitzar la intervenció.
- Variables de resultat secundàries: Ús d’adenosina, ús de qualsevol antiarrítmic, necessitat d’ingrés hospitalari, temps de permanència en urgències i efectes adversos.
Notes: Finançament: National Institute for Health Research
Lectura Crítica
A) Validesa: Avaluació del risc de biaix
Totes les fonts de biaix han estat valorades de baix risc, excepte el biaix de realització, ja que no sembla factible emmascarar la MV als participants ni al personal assistencial. Tot i això, sembla poc probable que aquest fet hagi pogut influir en la variable de resultat principal, la restauració del ritme sinusal, que és una variable força dura; reproduïble entre pacients i investigadors i poc subjecta a variabilitat de percepció i interpretació.
B) Resultats: magnitud i precisió
Els intervals de confiança del 95% de les RAR i del NNT s’han calculat amb l’ajuda de la calculadora MBE de la web KT Clearinghouse: http://ktclearinghouse.ca/cebm/practise/ca/calculators/statscalc
Per a la resta de resultats no es va observar diferències estadísticament significatives entre els dos grups de tractament.
Magnitud: Les diferències en l’èxit per recuperar el ritme sinusal o reduir l’ús d’adenosina o altres antiarítmics entre la MV modificada i la MV habitual ronden el 20%: cal tractar a 4 pacients amb la MV modificada per evitar que un dels que rebria la MV habitual persisteixi en taquicàrdia o rebi antiarítmics.
Precisió: Els marges dels IC95% dels NNT són prou estrets per a mantenir les mateixes conclusions en els dos límits de l’interval.
C) Utilitat: aplicabilitat, rellevància i beneficis / riscos / costos
Aquest assaig clínic té un caràcter pragmàtic, el que facilita la generalització de les conclusions a un ampli ventall de serveis d’urgències i de pacients. La tècnica de la MV modificada, el seu cost i els seus riscos no haurien de ser un obstacle per a la seva aplicabilitat clínica.
Bibliografia extra aconsellada
-Cabello, J.B. por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender un Ensayo Clínico. En: CASPe. Guías CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Alicante: CASPe; 2005. Cuaderno I. p.5-8. Available from:http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos
-Evaluación de la eficacia de los tratamientos. Butlletí groc. Julio-Septiembre 2008, vol 21, nº3. Available from: http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg213.08e.pdf
-Higgins J, Green S. Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones [Internet]. 5.1.0 ed. Higgins J, Green S, editors. The Cochrane Collaboration; 2011. 1-639 p. Available from: http://www.cochrane.es/files/handbookcast/Manual_Cochrane_510.pdf
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Ens interessa molt la teva opinió sobre aquesta proposta de maneig de la intubació del pacient neurocrític. Escriu un comentari per compartir-la. Gràcies.
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem