La fractura de Colles és la fractura més freqüent en adults. És estrany una guàrdia sense un Colles. Tot i això, la variabilitat en el maneig és significativa, per no parlar del dolor iatrogènic evitable. I és que tenim molts dubtes: Quins Colles són inestables?, quins seran quirúrgics?, quina analgèsia farem servir?, quina anestèsia?, quina tècnica de reducció és millor?, fèrula curta o llarga?, en quina posició immobilitzem el canell?, quines complicacions greus cal detectar? Compartim les respostes que hem trobat.
Per trobar resposta als nostres dubtes, hem fet una cerca bibliogràfica utilitzant dos metacercadors molt senzills; www.tripdatabase.com, que és el metacercador de referència i de primera elecció, i el nostre cercador personalitzat, urgem.cat/metacercador, que inclou totes aquelles fonts de coneixement sobre urgències i emergències preferides per nosaltres (blogs, webs, llibres, GPC, societats científiques, agències avaluadores…). En ambdues eines hem fet servir la següent estratègia de cerca durant la segona setmana de gener 2022.: “Colles fracture” OR “Colles’ fracture” OR “Colles’s fracture” OR “distal radius fracture” OR “distal radial fracture”
Què és i què no és un Colles?
Una fractura de Colles, definida pel professor irlandès Abraham Colles el 1814, és aquella fractura distal del radi, transversal i amb un desplaçament dorsal i angulació del fragment distal. Cal diferenciar-la d’altres fractures distals del radi, menys freqüents i habitualment més inestables: (imatges)
- Fractura Smith (Fractura de Colles inversa): igual que el Colles, però el desplaçament del fragment distal del radi és anterior, palmar.
- Fractura de Barton: Fractura distal del radi (Colles o Smith), intraarticular, anterior o posterior, amb subluxació o luxació radiocarpiana
- Hutchinson Fracture (Chauffeur Fracture o fractura del conductor): fractura distal del radi, obliqua, intraarticular i amb afectació de l’apòfisi estiloides del radi.
Quins Colles són inestables?
Les fractures que es desplacen un cop reduïdes, desplaçament secundari, són fractures inestables, i és important per a la indicació quirúrgica. Pot sorprendre, però no hi ha un consens universal sobre els criteris que defineixen l’estabilitat de la fractura de Colles. Trobem una revisió sistemàtica del 2015, feta als Països Baixos, amb l’objectiu concret de determinar la definició de fractura de Colles inestable més idònia. Doncs van identificar 143 definicions diferents, totes elles, menys la de Lafontaine, originades a partir d’opinions d’experts, és a dir, no són fruit d’un procés científic.
D’aquestes definicions, en destaquem dues. La de Lafontaine, elaborada a partir d’un procés de recerca científica, amb un estudi de cohorts retrospectiu francès de 1989, amb 167 casos inclosos. Considera inestable (50% de probabilitats de desplaçament secundari rellevant durant les 4 setmanes posteriors a la reducció tancada), a aquella fractura de Colles que compleix ≥ 3 dels 5 possibles criteris. L’edat > 60 anys era l’únic factor de risc independent d’inestabilitat.
Criteris de Colles inestable de Lafontaine de 1989:
- Angulació dorsal > 20º
- Fractura comminuta dorsal
- Fractura intraarticular
- Fractura d’estiloides cubital associada
- Edat > 60 anys
La segona definició d’inestabilitat de la fractura de Colles és la més usada en els estudis i també és la més òbvia; desplaçament secundari de la fractura objectivat a la Rx de comprovació després de la reducció i immobilització.
J Wrist Surg 2015;4:307–316. The Unstable Distal Radius Fracture—How Do We Define It? A Systematic Review ⇑
Implicació pràctica: Identificació de fractura de Colles inestable
- Abans de la reducció: ≥ 3 dels 5 criteris de Lafontaine
- Després de la reducció: desplaçament secundari objectivat a la Rx control
Com alleugerim el dolor abans i durant la reducció de la fractura?
La GPC del 2020 de l’acadèmia americana de cirurgia ortopèdica, explica que no va identificar estudis específics sobre analgèsia per aquesta patologia. Extrapolant a partir d’altres patologies o altres GPC, recomana també per a la fractura de Colles una analgèsia multimodal, i intentar estalviar l’ús d’opioides.
L’analgèsia multimodal consisteix a oferir analgèsia mitjançant fàrmacs o estratègies que utilitzin diferents mecanismes d’acció i diferents vies d’administració. Per exemple:
- Analgèsia psicològica: ambient de tranquil·litat-seguretat-confiança, poc soroll, pocs estímuls, distracció (nens).
- Analgèsia inhalada: òxid nitrós
- Analgèsia IN: fentanil 1,5 mcg/kg (>75a: 0,75 mcg/kg), ketamina 0,75-1 mg/kg, midazolam 0,05-0,2 mg/kg
- Analgèsia IV: AINES (dexketoprofèn), paracetamol, opioides (morfina, fentanil), ketamina
Després caldrà evitar el dolor de la manipulació manual durant la reducció tancada. Disposem d’una revisió sistemàtica del 2018, amb 5 assajos clínics inclosos, 3 per adults i 2 per a pacients pediàtrics. La revisió conclou que l’anestèsia local a la zona de l’hematoma de la fractura és una alternativa segura i eficaç en adults i nens, no inferior a la sedació. Cal remarcar que si han passat moltes hores o pocs dies de la fractura, l’eficàcia de l’anestèsia de l’hematoma disminueix.
Tècnica: solució antisèptica + xeringa de 10 ml amb 5-10 ml d’anestèsic local (mepivacaïna) + agulla calibre 22G (verda). Esperar 10’ abans de començar la reducció (temps per a preparar la reducció i la fèrula de guix).
Font: https://musculoskeletalkey.com/the-wrist-and-hand-8/
- Mepivacaïna 2% 20 mg/ml. Amp 10 ml=200 mg
- Dosi màxima en adult: 7 mg/kg (70 kg: 490 mg o 2,5 amp)
- Dosi màxima en nens > 4 anys o > 20 kg: 5-6 mg/kg
Tenim dues altres opcions:
L’anestèsia regional intravenosa (blocatge anestèsic de Bier), que consisteix a exsanguinar l’extremitat amb un embenat compressiu d’Emarch, un doble torniquet i l’administració IV d’un anestèsic local tipus lidocaïna o prilocaïna. Podria ser una tècnica més efectiva per a reduir el dolor que l’anestèsia local, però amb iguals resultats radiològics i funcionals, més difícil d’aprendre, més difícil d’aplicar i que consumeix més temps.
I la sedoanalgèsia. En cas que hagin passat moltes hores o que les condicions del pacient ho exigeixin, sempre podem analgesiar i sedar al pacient per a fer la reducció tancada, tenint en compte que el risc iatrogènic d’aquesta tècnica és superior a l’anestèsia local de l’hematoma.
Implicació pràctica: Analgèsia i anestèsia
- Analgèsia multimodal (p.ex. fentanil IN abans de la Rx) +
- Anestèsia local a la zona de l’hematoma de la fractura o sedoanalgèsia (si han passat moltes hores o contraindicació per a l’anestèsia local)
GPC 2020 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Distal Radius Fractures Evidence-Based Clinical Practice Guideline ⇑
J Orthop Surg Res. 2018; 13: 62. Hematoma block or procedural sedation and analgesia, which is the most effective method of anesthesia in reduction of displaced distal radius fracture? ⇑
Com farem la reducció tancada de la fractura?
Per a la reducció tancada de la fractura, tenim dues tècniques molt semblants. Disposem d’una revisió sistemàtica del 2018, amb 3 assajos clínics aleatoritzats i 483 pacients inclosos, on no es van trobar diferències significatives entre les dues tècniques. Ambdues tècniques parteixen de la mateixa posició inicial: pacient en decúbit supí o semisedestació, braç en abducció i paral·lel al terra i el colze flexionat a 90º:
Tracció vertical (tècnica més habitual als EUA): Avantbraç perpendicular al terra amb un “cazamuchahas” a 1-3er dits penjant del sostre +contrapès al terç distal del braç + manipulació manual del fragment desplaçat.
Font: https://ykhoa.org/d/image.htm?imageKey=EM/78570
Tracció horitzontal (tècnica més usada a Europa): Avantbraç paral·lel al terra + braç fixat a paret o un professional (+/- tracció horitzontal amb “cazamuchachas” a 1-3er dits) + manipulació manual del fragment desplaçat. Si ens ajudem d’un “cazamuchachas” o unes benes fixades als dits, acostuma a ser una tècnica molt dolorosa i no especialment necessària; amb una tracció manual, sense utilitzar cazamuchachas ni benes, és suficient i evitem el dolor intens als dits del pacient. Mireu el vídeo de la reducció ila immobilització.
Seqüència: flexió dorsal per a desfer la impactació > tracció > flexió palmar amb desviació cubital
EFORT Open Rev 2018;3:114-120. Closed reduction of distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis. ⇑
Com farem la immobilització?
Un cop reduïda la fractura, caldrà mantenir la reducció amb una immobilització, normalment amb una fèrula de guix, no un guix circular. Els dubtes són: a) immobilitzar en posició funcional vs en flexió anterior i desviació cubital del canell i b) si és necessari o no immobilitzar el colze.
Posició funcional vs flexió anterior i cubital del canell
En un assaig clínic aleatoritzat del 2020 a Finlàndia amb 105 pacients i 73 anys de mitjana, no es van observar diferències entre immobilitzar (amb fèrula curta) amb el canell en posició funcional o en desviació cubital i flexió.
Per ajudar a mantenir la reducció, les recomanacions d’experts que en aquest punt és modelar la fèrula de guix abans que es quedi rígida, com hem vist al vídeo.
PLoS ONE 15(5): e0232153. Two casting methods compared in patients with Colles’ fracture: A pragmatic, randomized controlled trial. ⇑
Immobilització o no del colze
Disposem d’un assaig clínic aleatoritzat del 2021, al Brasil amb 128 pacients no es van veure diferències significatives entre immobilitzar o no el colze, excepte que la fèrula curta, no immobilitzant el colze, és més ben tolerada.
PLoS One. 2021 Jun 10;16(6):e0252667. No benefit for elbow blocking on conservative treatment of distal radius fractures: A 6-month randomized controlled trial ⇑
Rx per comprovar la reducció i la immobilització
Segons la GPC del 2016 de la societat finlandesa de cirurgia d’ortopèdia i cirurgia de la mà, els paràmetres radiològics acceptables després de la reducció tancada i la fèrula posada són:
- Angle inclinació dorsal ≤ 15º
- Angle inclinació palmar ≤ 20º
- Escurçament radi ≤ 3 mm
- Esglaó o escletxa a la superfície articular ≤ 1 mm
- Angle inclinació radiocubital ≥ 15º
Quan la fractura no compleix uns criteris radiològics acceptables, com els recentment mencionats, cal valorar l’opció quirúrgica. L’acadèmia americana de cirurgia ortopèdica, en la seva GPC del 2020 sobre fractures distals del radi, identifiquen les característiques radiològiques postreducció suggestives de beneficiar-se d’una intervenció quirúrgica en pacients < 65 anys:
- Escurçament radial > 3mm
- Angulació dorsal > 10º
- Esglaó o escletxa a la superfície articular > 2 mm
En pacients > 65 anys, sempre hi ha excepcions, el tractament quirúrgic no és millor que el conservador, independentment de la imatge Rx després de la reducció i immobilització.
GPC 2016 Societat finlandesa de cirurgia d’ortopèdia i cirurgia de la mà ⇑
GPC 2020 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Distal Radius Fractures Evidence-Based Clinical Practice Guideline ⇑
Taula i imatges dels paràmetres Rx més rellevants:
Font: urgem.cat (adaptat de fonts prèviament mencionades)
Font de les imatges Rx: Porrino Jr, Jack A., et al. “Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization.” American Journal of Roentgenology 203.3 (2014): 551-559.⇑
Distància entre les línies que passen per la punta de l’apòfisi estiloide radial i la que passa per la vora cubital de la superfície articular del radi.
Angle entre la línia perpendicular a l’eix llarg del radi i la línia que uneix l’extrem radial i cubital de la superfície articular del radi
Angle entre la línea perpendicular a l’eix llarg del radi i la línia que connecta el marge anterior i el posterior de la superfície articular del radi en una Rx lateral
Quines complicacions hem de tenir en compte a curt termini?
Lesió del nervi medià
Caldrà explorar el nervi medià i deixar-ne constància a la HC: comprovar la força muscular amb l’oposició del polze i 2n dit (fer la pinça) i la sensibilitat cutània del nervi medià. (imatge amb inervació cutània del n. medià, el cubital i el radial).
Font: https://step1.medbullets.com/msk/112006/upper-extremity-innervation
Síndrome compartimental
Quadre clínic que apareix entre les 12 i les 54 hores després del traumatisme. El símptoma guia és un dolor intens, creixent o constant, que pot anar acompanyat de parestèsies. El pacient també pot manifestar un augment del consum d’analgèsics. A l’exploració observem un dolor provocat per l’extensió passiva dels dits i un avantbraç ferm i tens. En cas de sospita, consulta immediata amb traumatòleg, ja que en cas de confirmar-se, requereix fasciotomia urgent.
Lesions cutànies als dits
La tracció cutània amb un “cazamuchachas” metàl·lic pot provocar lesions cutànies, sobretot en pacients amb la pell fràgil. Pot evitar-se protegint els dits amb esparadrap de paper o fent servir un cazamuchachas que no sigui de metall, o directament, no fent servir un cazamuchachas.
Petron DJ. Distal radius fractures in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 14, 2022) ⇑
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem