La darrera guia de l’European Society of Cardiology (ESC) del 2021, remarca que la insuficiència cardíaca aguda (ICA) és principal causa ingrés en persones majors de 65 anys, i que té una mortalitat intrahospitalària del 5-10%, i del 25-30% als 12 mesos. Aquesta alta freqüència i gravetat són motiu de sobres per a fer-ne un, o diversos, apunts en aquest bloc. Avui ens centrarem en l’edema agut de pulmó (EAP), però en una forma molt severa i sobtada, que és l’associada a una hipertensió arterial marcada.
Segons el grau de congestió, sistèmica i/o pulmonar, i el grau d’hipoperfusió, l’ICA es pot presentar de 4 formes diferents:
- Descompensació aguda de la insuficiència cardíaca (DAIC); forma més freqüent d’ICA (50-70%)
- Edema agut de pulmó (EAP)
- Xoc cardiogènic
- Insuficiència aïllada del ventricle dret
Avui ens centrarem en l’EAP associat a la HTA, el que s’anomena EAP flash o edema llampec de pulmó (ELP) o SCAPE en anglès, de Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema.
El pacient amb ELP és un pacient que entra per la porta amb un aspecte de gravetat extrema, que requereix un diagnòstic clínic ràpid, sense dubtes, i una intervenció que ha de ser ràpida, agressiva i dinàmica. És un pacient sense segones oportunitats.
QUADRE CLÍNIC
- Dispnea, ortopnea i possiblement dolor toràcic, de poques hores o minuts d’evolució i ràpida progressió
- Sat basal <90% o Sat <95% amb O2 a alta concentració i FR > 25-30
- TAS>160 o TAM>120
- Ús de la musculatura accessòria, diaforesi, agitació, intolerància al decúbit, incapaç de parlar
- Cepitants bibasals
- ECO amb línies B difuses bilaterals i línies pleurals fines i petits vessaments pleurals bilat. L’eco és molt sensible per l’ELP; si no hi ha línies B, cal pensar en un diagnòstic alternatiu.
FISIOPATOLOGIA
Tal com indica l’acrònim anglès SCAPE, l’activació del sistema nerviós simpàtic i la conseqüent alliberació de catecolamines, provoca vasoconstricció, origen del quadre clínic (font figura: emcrit). La vasoconstricció sistèmica té dos efectes perjudicials: un desplaçament de sang des de la melsa als pulmons (congestió pulmonar) i un augment de la postcàrrega amb disfunció diastòlica del ventricle esquerre. A partir d’aquí és un peix que es mossega la cua i que arrossega al pacient a una espiral catecolaminèrgica letal que cal interrompre agressivament.
MANEIG
La ventilació mecànica no invasiva (VNI) precoç i la nitroglicerina (NTG) a altes dosis, són el pal de paller del maneig de l’ELP. Ambdós s’han d’iniciar immediatament, de forma agressiva i ajustar minut a minut segons l’evolució del pacient.
VNI màxima
D’entrada, oxigenoteràpia amb mascareta d’alta concentració mentre preparem la VNI.
VNI és essencial en aquesta patologia. Aconsegueix disminuir la precàrrega i la postcàrrega de forma immediata, abans que ho aconseguiries amb qualsevol medicació, amb una disminució del risc d’IOT i de la mortalitat.
Cal ajudar al pacient a tolerar la VNI. Hem d’estar al costat del pacient, explicant-li els beneficis i els inconvenients d’aquesta tècnica. Subjectem la mascareta amb la mà a la cara del pacient, sense exercir una pressió excessiva, tolerant qualsevol fuita, sense posar-li inicialment les cingles al cap; iniciem la VNI a pressions baixes. Si és necessari per a tolerar la VNI, podem administrar fentanil amb bols de 50 mcg, que és un opioide d’acció ràpida i semivida molt curta, a diferència de la morfina.
No hi ha diferències demostrades, pel que fa als beneficis per al pacient, entre la CPAP i la BiPAP, però està clar que l’EPAP/PEEP és el paràmetre més rellevant.
- CPAP: iniciem amb una PEEP 6 i augmentem en pocs minuts fins a 12, o fins a 15-18 si cal. Quan millora la clínica, baixem a 8 i ajustem segons evolució clínica
- BIPAP: comencem a IPAP/EPAP de 12/6 i augment en pocs minuts fins a 18/15
Si el pacient tolera la VNI, normalment millora ràpidament, millora l’aspecte de gravetat i les constants (saturació, FR i TA). Si no la tolera, podem provar l’oxigenoteràpia d’alt flux per cànula nasal, com a eina per intentar evitar l’IOT-VM.
NTG a altes dosis inicials
La dosi habitual en angina o en EAP amb TA normal és de 10-20 mcg/min inicialment (= 6-12 ml/h de NTG 10 mg en 100 ml SF/SG) i ajustar fins a uns màxims de 200 mcg/min (120 cc/h). Quan parlem de dosis altes de NTG es refereix a >250 mcg/min (> 150 ml/h). Una dosi <250 és venodilatadora i disminueix precàrrega, i el que el nostre pacient amb ELP necessita és una dilatació arterial per a reduir la postcàrrega; això s’aconsegueix amb dosis altes de NTG.
Als estudis publicats, encara escassos i de moderat nivell d’evidència, sembla que aquestes altes dosis de NTG iv en ELP, permet reduir l’IOT, l’UCI i l’estada a l’hospital, amb efectes secundaris moderats i infreqüents. La hipotensió arterial sembla ser poc freqüent en l’ELP, i si apareix, millora ràpidament amb seroteràpia, reducció o suspensió temporal de la NTG i posició de Trendelenburg.
Un repàs als diferents estudis publicats mostra que no hi ha un consens sobre el sistema ni les dosis òptimes per administrar la NTG en l’ELP; habitualment és una combinació de via sublingual, de bol lent i d’infusió continua. Potser el protocol més freqüentment assenyalat i que, segons el nostre punt de vista, ens sembla factible, és l’utilitzat a l’estudi de Mathew 2021.
En aquest protocol, com podem veure a la imatge, simultàniament a l’aplicació de la BiPAP, iniciem també la NTG. Inicialment amb un bol lent, que varia segons la TA, i posteriorment amb BPC a 100 mcg/min (= a 60 ml/h a la concentració habitual de NTG 10 mg en 100 ml de SF/SG). A continuació, justar contínuament la dosi, augmentant o disminuint 20 mcg/min (= 12 ml/h) cada 5-10 min segons TA i la resposta hemodinàmica (màxim de 400-500 mcg/min). Començant inicialment amb dosis elevades, i assegurant que la BiPAP està optimitzada al màxim, es pretén aconseguir un control ràpid de la postcàrrega, una reducció de la TA, i en conseqüència, el destret respiratori. Amb menys de 30 minuts hauríem de constatar una millora del destret i de la TA, i començar a reduir progressivament la BPC 12 ml/h cada 5-10 minuts fins a suspendre-la.
Variants d’aquest protocol:
- Iniciar la NTG amb una dosi prèvia de 2 polvoritzacions sublinguals, seguit de BPC a 100 mcg/min
- Començar el bol lent directament amb la BPC: p. ex. 800 mcg en 2 min correspondria a posar la BPC a 240 ml/h durant 2 minuts, immediatament reduir a 60 ml/h i ajustant segons TA i destret. També podem programar la BPC a 60 ml/h i al moment d’iniciar-la, indicar-li d’administrar un bol, p. ex. de 8 ml (800 mcg) en 2 min.
- La GPC de l’ESC del 2021 (McDonagh 2021), recomana un bol d’1-2 mg de NTG en l’ELP.
- Levy 2007 començaven la BPC de NTG a 12-20 ml/h, amb augments de 12 cc/h cada 1-3 min fins a màx de 400 mcg/min (240 ml/h), i simultàniament, bols de 2 mg cada 3 min, un màxim 30 minuts. Les dosis mitjanes totals administrades de NTG varen ser de 6,5 mg.
- Wang 2020 començaven amb bol lent 400-1000 mcg i seguir amb BPC
- Paone 2018 iniciaven la BPC a 400 mcg/min (240 cc/h) i disminuïen 50 mcg/min (30 ml/h) cada 5 min segons la clínica, i fins a retirar-la. En 5-10 min ja tenien la BPC a velocitats habituals o retirada.
Si tenim contraindicació per a la NTG (p.ex. sildenafil durant les 6h prèvies):
- Clevidipina iv (blocador dels canals del calci) : de primera elecció per la seva curta vida. BPC a 2 mg/h i ajustar duplicant dosi cada 90”. Dosi manteniment usual: 6-16 mg/h. Dosi màxima: 32 mg/h.
- Nicardipina (blocador dels canals del calci): semivida més llarga
Opioides
No fer-los servir de forma sistemàtica en ICA. Milloren la venodilatació, són simpaticolítics i ansiolítics, que ja ens interessa. Millora la tolerància a la VNI i la dispnea/angoixa. El fentanil és l’opioide d’elecció, pel seu inici d’acció ràpida i semivida curta, i, per tant, la facilitat d’ajustar la dosi. Potser menys nàusees i vòmits que altres opioides. Pensar en la ketamina com a segona opció i el midazolam en intoxicació per cocaïna.
Profilaxi de malaltia tromboembòlica
Enoxaparina 40 mg/dia en adults amb funció renal normal, i 60 mg en obesitat
Diürètics
No hi juguen un paper clau en l’ELP perquè no hi ha sobrecàrrega sistèmica de volum, sinó una distribució alterada. El diürètic serveix quan hi ha congestió sistèmica (ascites i edemes perifèrics…). Tot i això, un cop superada la fase més greu, podem valorar iniciar tractament depletiu i monitorar-lo.
EVOLUCIÓ
L’ELP és un quadre clínic d’inici brusc, però que si tot va bé amb la VNI i la NTG, també millora molt ràpidament. Si no és el cas, plantejar-se altres possibilitats diagnòstiques.
Estabilitzat el pacient, igual que hem de fer sempre amb tota ICA a urgències; buscarem per a confirmar o descar tar els possibles desencadenants (font imatges: esquerra de l’ESC a McDonagh 2021 / dreta de l’AHA a Heidenreich 2022)
Bibliografia
Mathew R, Kumar A, Sahu A, Wali S, Aggarwal P. High-Dose Nitroglycerin Bolus for Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema: A Prospective Observational Pilot Study. J Emerg Med [Internet]. 2021;61(3):271–7. enllaç
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail [Internet]. 2022 Apr;00(00):1–167. enllaç
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J [Internet]. 2021;42(36):3599–726. enllaç
Levy P, Compton S, Welch R, Delgado G, Jennett A, Penugonda N, et al. Treatment of Severe Decompensated Heart Failure With High-Dose Intravenous Nitroglycerin: A Feasibility and Outcome Analysis. Ann Emerg Med [Internet]. 2007 Aug;50(2):144–52. enllaç
Wang K, Samai K. Role of high-dose intravenous nitrates in hypertensive acute heart failure. Am J Emerg Med [Internet]. 2020;38(1):132–7. enllaç
Paone S, Clarkson L, Sin B, Punnapuzha S. Recognition of Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema (SCAPE) and use of high-dose nitroglycerin infusion. Am J Emerg Med [Internet]. 2018;36(8):1526.e5-1526.e7. enllaç
Salim Rezaie a Rebelem, 12 juliol 2021. https://rebelem.com/i-love-me-some-high-dose-ntg-and-niv-for-scape/
Josh Farkas a IBCC, 30 agost 2021. https://emcrit.org/ibcc/scape/
Brit Long a EMDocs, 30 març 2022. http://www.emdocs.net/emdocs-podcast-episode-50-acute-heart-failure-management-misconceptions/
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem