Factors humans en la seguretat dels pacients: l’error de fixació

Captura de pantalla 2024-02-17 183027S’estima que els errors de seguretat en l’assistència sanitària són responsables de 3 milions de morts anuals a tot el món, amb uns efectes sobre la salut equiparables al VIH o als accidents de circulació. S’estima que 1 de cada 10 pacients pateix danys, no desitjats i evitables, derivats de l’assistència sanitària; un 10-15% d’aquests seran severs o mortals. Als EUA s’estimen 130.000 morts anuals per efectes adversos de l’assistència sanitària en pacients > 65 anys. Al Regne Unit, Canadà i Holanda, aproximadament el 5% de la mortalitat hospitalària és per errors evitables. Això representa uns 11.000 morts anuals al Regne Unit. A Catalunya, amb 8 milions d’habitants i seguint aquests percentatges, pot estimar-se unes 1300 morts anuals per aquesta causa. I sense comptar el sobrecost econòmic directe, que en els països desenvolupats representa el 13% del pressupost destinat a salut. 

 DALY – Disability Adjusted Life Year – (anys de vida ajustats per discapacitat AVAD o DALY en anglès): són els anys de vida saludables perduts

Adaptat de Slawomirski 2022. DALY o Disability Adjusted Life Year: anys de vida ajustats per discapacitat, AVAD: són els anys de vida saludables perduts.

Sabem que aproximadament la meitat dels errors de seguretat que provoquen danys són evitables i que les accions necessàries per evitar-los són útils i rendibles. Les accions més rendibles econòmicament, són les relacionades amb la prevenció d’infeccions associades a l’assistència sanitària, a la prevenció de malaltia tromboembòlica, a la prevenció de caigudes i a la prevenció d’errors de comunicació en les transferències de pacients.

No totes les mancances i febleses en la seguretat dels pacients associada a l’assistència sanitària són conseqüència directa d’errors humans. El disseny d’instal·lacions, l’accessibilitat, la neteja i l’estat dels equips mèdics i el seu manteniment, són factors importants. Sistemes informàtics que no són fiables o són difícils d’utilitzar poden causar errors en la documentació, en la prescripció de medicaments i en la transferència d’informació vital. Les polítiques hospitalàries i els protocols mèdics són decisius, igual que una cultura organitzativa que no promogui la seguretat, la comunicació oberta i l’aprenentatge dels errors. La disponibilitat i qualitat dels programes de formació continuada determinen les competències dels professionals sanitaris, indispensables per a una atenció òptima i segura. La manca de recursos financers pot conduir a un manteniment inadequat, a la falta d’equipament necessari o a una dotació de personal insuficient. Tots aquests elements, encara que no estiguin directament lligats a l’acció humana, són aspectes clau per a un entorn assistencial segur.

¿Què podem fer nosaltres? Gestió de recursos en situació de crisi o CRM (crisis resource management) 

Fa referència a tots els procediments i habilitats no tècniques (sobretot les habilitats comunicatives i la distribució de tasques) que cal conèixer, dominar i utilitzar quan es treballa en equip en situacions complexes en les quals un error humà pot tenir conseqüències greus. (espòiler: a urgències sempre treballem en aquestes situacions). Aquest CRM el va desenvolupar la indústria aeronàutica a la dècada dels 70 després de constatar que el 70% dels accidents eren deguts a un error humà com a resultat d’un fracàs del treball en equip.

¿Quins factors intervenen en aquesta CRM?

Hi ha molts condicionants en l’assistència sanitària que afecten la seguretat dels pacients; els principals factors estan relacionats amb els procediments, els professionals, els equips i l’entorn.

Procediments

  • Complexitat: IOT, RCP, VMNI, teleictus…
  • Temps depenent: codis…
  • Incertesa / manca informació: pacients estrangers, sense acompanyants, inconscients…
  • Desafiants: risc vital per la vida o risc medicolegal

Individuals, específic dels professionals

  • Emocionals: estrès, Sd. s’esgotament professional…
  • Cansament
  • Manca de coneixement, habilitats i experiència

Equip de persones

  • Distribució de rols o tasques
  • Comunicació inefectiva
  • Relacions disfuncionals
  • Transferència de pacients no estructurada

Ambient / entorn

  • Interrupcions
  • Soroll
  • Equipament defectuós
  • Entorn o equipament desconegut o poc familiaritzat

Afortunadament, disposem de moltes eines i estratègies, capacitats i habilitats, per a gestionar molts d’aquests factors que influeixen en la seguretat del pacient en un entorn sanitari, és a dir, per un CRM efectiu.

¿Què puc fer jo perquè la CRM sigui efectiva?

Coneix i prepara l’entorn

  • Coneix l’equipament: ubicació i funcionament
  • Prepara l’entorn amb lògica i ben etiquetat
  • Utilitza ajudes cognitives: mapes d’equips, braçals i armilles identificatives…
  • Entrena regularment: simulació clínica
  • Coneix els membres de l’equip; rol i nivell d’experiència

Anticipa un pla, comparteix-lo i revisa’l constantment

  • Dissenya un pla A amb antelació i planifica totes les contingències (pla B, C…)
  • Estableix prioritats de manera dinàmica, p. ex. X-ABCDE
  • Reavalua periòdicament
  • Utilitza llistes de comprovació
  • Comparteix el pla amb l’equip
  • Pensa en veu alta i verbalitza les prioritats, els objectius i les troballes clíniques
  • Anima als membres de l’equip a compartir idees i plans
  • Revisa contínuament el pla, segons les observacions i la resposta al tractament

Lidera eficaçment

  • La presa de decisions participativa millora la implicació de l’equip
  • Sigues directe i amb autoritat quan sigui necessari
  • Estableix expectatives de comportament i rendiment dels membres de l’equip
  • Supervisa l’entorn extern i intern per evitar sorpreses
  • Comparteix reflexió després de la crisi: debrífing

Treballa en equip: rols i tasques

  • Assigna els rols / tasques de l’equip
  • Si es canvien els rols de l’equip, assegureu-vos que hi hagi un traspàs explícit 
  • Seguiment: tothom observa i supervisa tot
  • Tothom és capaç de reconèixer quan estem afectats per l’estrès
  • Tothom és responsable d’assegurar uns bons resultats per als pacients

Comunica’t efectivament

  • Comparteix la informació necessària
  • Utilitza la comunicació en bucle tancat
  • Sigues assertiu; no agressiu ni submís
  • Evita atacs personals
  • Facilita els esforços col·laboratius per aconseguir un objectiu comú
  • Comprovació encreuada (doble) o crosscheck amb els membres de l’equip: p. ex. identificar al pacient amb nom i també amb la data de naixement

Demana ajuda i recursos

  • Estableix criteris predefinits per demanar ajuda
  • Demana ajuda aviat
  • Mobilitza tots els recursos disponibles i necessaris

Distribueix les càrregues de treball

  • Líder “sense mans” per a mantenir la consciència situacional i supervisar
  • El líder d’equip dona suport als membres de l’equip en les seves tasques
  • El líder reassigna rols a mesura que les tasques es completen o evolucionen en complexitat
  • Tot l’equip dona suport i ajuda al líder 

Centrar l’atenció i el pensament amb saviesa

  • Identifica i soluciona els errors dels baixos cognitius

¿Què és això dels biaixos cognitius?

Els heurístics o biaixos cognitius són dreceres mentals que el nostre cervell fa servir per simplificar la gran quantitat de processos mentals que duu a terme constantment, per a prendre decisions ràpides i eficients, en lloc de fer una anàlisi exhaustiva de totes les opcions. Això ens permet fer-nos la vida diària més suportable. Redueix les tasques complexes o preguntes difícils a operacions més simples. En general, és una eina bastant útil per a trobar respostes adequades i ràpides, tot i que sovint és imperfecte i de vegades condueix a errors importants: altera en la manera de raonar ⇒ condueix a conclusions equivocades o inexactes ⇒ afecta la capacitat d’emetre judicis ⇒ presa de decisions equivocades

En coneixem molts d’aquests errors cognitius, entre d’altres l’error de fixació, el biaix d’ancoratge i el biaix de confirmació. Avui parlem de l’error de fixació.

Error de fixació

Si vols experimentar en primera persona aquest biaix, abans de continuar llegint, intenta solucionar aquest problema. Has d’aconseguir unir les tres cadenes amb un cost que no superi els 15 € (cada obertura d’anella, 2 €; cada soldadura, 3 €).cadenes error fixació

Aquest biaix apareix quan hem de fer front a un problema o dificultat o una incertesa, i per una consciència situacional deficient, et concentres en un sol aspecte d’aquest problema, ignorant tots els altres aspectes rellevants i evidents del problema o distorsionant-los perquè encaixin. Intentes una i una altra vegada la mateixa solució, sense resoldre el problema ni avançar cap al bon camí. És possible que creguis o no vegis que hi ha un problema, quan aquest és evident i la situació empitjora de forma rotunda. Inclús pots no identificar la solució correcta quan aquesta és evident.

Un exemple:

  • El cas real de l’Elaine Bromiley de 37 anys (2005, Regne Unit), programada per una septoplàstia: un cop la pacient sedada l’anestesista és incapaç de ventilar ni oxigenar a la pacient, amb un resultat fatal. El seu marit, expert en seguretat aeronàutica, ho investiga i ho transforma en un programa aprenentatge que ha divulgat a tort i a dret. Mr Bromiley explica que molts sanitaris quan veuen una representació del cas, expressen que a ells no els hi pot passar perquè el problema i la solució són molt evidents. Passats uns dies, en una situació diferent amb el mateix problema durant una simulació clínica, molts són víctimes del mateix error de fixació. Potser aquest és el principal problema, la manca de consciència d’aquest problema i la sobreestimació de les pròpies habilitats. Tal com deia…”Qualsevol tasca duta a terme per una persona és susceptible d’error”.  Vídeo (15 min) de la reconstrucció del cas Bromiley.

¿Què podem fer resoldre o prevenir de l’error de fixació?

  • Ser conscients de l’existència d’aquest biaix: permet a cada professional valorar el seu risc potencial per aquest biaix i reflexionar-hi
  • Fer un pas enrere (figurat) per a tenir una visió 360° del problema i poder avaluar tots els aspectes implicats en el problema.
  • Buscar pistes o ajuda a l’entorn: l’equip, el pacient o els testimonis poden tenir la clau.
  • Ajudes cognitives, com les llistes de comprovació,  infografies, algoritmes, arbres de decisió o regles mnemotècniques, p. ex. DOPES en el pacient amb ventilació mecànica que empitjora de forma sobtada.
  • Pensament lateral. A diferència del pensament vertical, que és el que fem servir habitualment, exercitar aquesta forma de pensament, que és més oberta, fluida i menys restringida per convencions o normes, ens pot ajudar a sortir del bucle en el qual estem fixats.Captura de pantalla 2024-02-12 192333

¿Has pogut solucionar l’enigma de les cadenes? o has quedat fixat en una estratègia sense saber-ne sortir o has fet un pas enrere buscant solucions creatives?

Bibliografia

  1. Slawomirski, L. and N. Klazinga (2022), “The economics of patient safety: From analysis to action”, OECD Health Working Papers, No. 145, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/761f2da8-en.
  2. Crisis Resource Management (CRM). Life on the fast lane. Chris Nickson. Nov 3, 2020 enllaç
  3. How Fixation Error Prevents You From Solving Problems. Personal growth. June 16, 2014. enllaç
  4. Fioratou E, Flin R, Glavin R. No simple fix for fixation errors: cognitive processes and their clinical applications. Anaesthesia. 2010 Jan;65(1):61-9. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05994.x. PMID: 20121773. enllaç pdf
  5. Hernandez JS, Varkey P. Vertical versus lateral thinking. Physician Exec. 2008 May-Jun;34(3):26-8. PMID: 18605267. enllaç pdf
  6. Pensar rápido, pensar despacio. Daniel Kahneman; 2a ed. Barcelona: Debate, 2012 enllaç

 

Una conversa sobre aquest tema el pots escoltar a Empod.cat, junt amb altres seccions interessants.

Xavier Basurto  –  urgem@urgem.cat  –

butlletí electrònic Urgem

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

Aquesta entrada ha esta publicada en Pràctica clínica, seguretat del pacient, Sin categoría. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *