El dolor agut, la capnografia en el pacient crític i aturat, la luxació traumàtica de genoll, els incidents de múltiples víctimes, el traumàtic parat, el traumatisme abdominal extrahospitalari, la sedoanalgèsia a urgències i la valoració geriàtrica integral en el vell emergent son els temes tractats durant aquest any a Urgem.
Amb un resum de tots aquests temes tractats ens despedim del 2017.
Molta felicitat !!
Dolor agut a urgències; molt a millorar !!
El dolor és el motiu de consulta més freqüent a urgències, amb més del 42% de les visites. Tot i així, molts pacients amb dolor a urgències (19-64%), no reben cap analgèsia o reben l’analgèsia molt tard (temps espera: 43 minuts).
La oligoanalgèsia és el retard en l’inici del tractament o infratractament del dolor.
Tot i la rellevància clínica i la freqüència d’aquest problema de salut, disposem d’escassa evidència científica sobre el maneig del dolor agut.
Per a millorar el maneig del dolor agut a urgències és necessari intervenir en totes les fases possibles:
- Avaluació precoç, amb eines validades, i registre a la història clínica
- Inici precoç del tractament (<30 minuts)
- Selecció d’una estratègia analgèsica segura i efectiva: analgèsia multimodal
- Buscar efecte sinèrgic: p.ex: ibuprofèn 400 mg + paracetamol 1 g
- Administrar sempre paracetamol o AINES de forma pautada i no a demanda
- Pauta individualitzada (fàrmac, dosi, via, durada)
- No usar sistemàticament antiemètics de forma profilàctica quan s’administra opiacis
- Reavaluació repetida per titular la dosi i identificar precoçment efectes adversos
La ketamina analgèsica (dosis baixes o subdisociatives). Indicat en pacients amb dolor resistent als opiacis i al politrauma hemodinàmicament inestable.
Capnografia en el pacient crític. Una necessitat urgent
La capnografia és la mesura continua i no invasiva de diòxid de carboni (CO2) exhalat al llarg del temps. S’utilitza de forma complementaria amb la pulsioximetria; mentre que aquesta mesura la oxigenació del pacient, la capnografia ens aporta les dades respecte la ventilació, la perfusió i el metabolisme, essent així una eina molt útil per a la ràpida detecció de situacions crítiques.
Utilitats de la capnografia durant una aturada cardíaca: regla PQRST.
- P: Posició del tub
- Q: Qualitat de les compressions
- R: Retorn de la circulació espontània
- S: (Strategy) Estratègies per al tractament
- T: (Termination) Fi de la ressuscitació
Luxació traumàtica de genoll: angiografia urgent a tothom?
La luxació traumàtica de genoll (LTG) és una lesió poc freqüent però amb potencials conseqüències catastròfiques per al pacient. Cal augmentar el grau de sospita d’aquest tipus de lesió ja que un 50% de les LTG es redueixen espontàniament abans de ser avaluades i un 46% de les LTG són causades per accidents de baixa energia, sobretot relacionat amb l’obesitat.
La principal preocupació de la LTG és la lesió de l’artèria poplítia. Hi ha discrepància sobre la incidència global; s’estima que està entre el 16% i 20%. La majoria (80%) de lesions vasculars entraran a quiròfan, i d’aquestes, un 12% acaben en amputació de l’extremitat.
La combinació d’una exploració física normal (polsos distals) i un ITB ≥ 0,9 redueix la probabilitat de lesió vascular greu a <1%.
Incident de múltiples víctimes i triatge prehospitalari. Preparats?
Un pilar fonamental en l’organització de la resposta en un IMV és el triatge prehospitalari ja que l’aplicació d’un triatge és l’única forma reconeguda per minimitzar la morbi-mortalitat en situacions amb moltes víctimes i recursos limitats. Aquest triatge ha de permetre assignar una prioritat als ferits per a la seva posterior assistència i trasllat al centre més adequat. Els dos sistemes de triatge adoptats en el nostre entorn són l’START, com a triatge bàsic, i el META®, con a triatge avançat.
Àrea Sanitària com a estructura situada a prop del sinistre però en zona segura. És en aquesta zona on els membres de l’equip sanitari desenvoluparan les següents funcions:
- Triatge i atenció sanitària dels ferits: Mitjançant una classificació del les víctimes en funció de la seva gravetat i amb una primera intervenció sanitària.
- Organització i distribució dels ferits cap als diferents centres sanitaris en funció de la seva gravetat.
Traumàtic parat, traumàtic mort… segur?
L’aproximació al pacient traumàtic segueix la seqüència cABCDE. La “c” es refereix al control d’hemorràgies massives, fent primerament compressió directa sobre les ferides que sagnin de forma profusa. Recordar l’ús de l’àcid tranexàmic, que s’ha demostrat eficaç, i de molt baix cost, en reduir la mortalitat en pacients amb hemorràgia greu de causa traumàtica.
Davant una aturada cardiorespiratòria en un pacient traumàtic, les guies actuals prioritzen les intervencions a les causes reversibles per davant de les compressions toràciques i de l’adrenalina endovenosa.
Les darreres guies del 2015 sobre l’aturada en pacient traumàtic recomanen que, a no ser que es pugui descartar de forma certa la presència d’un pneumotòrax a tensió, cal fer una toracostomia bilateral. Inicialment, per manca d’experiència o dificultat d’accés, es acceptable una descompressió amb agulla; però aquest no es considera un drenatge definitiu.
Traumatisme abdominal extrahospitalari: què cal saber i fer?
El traumatisme abdominal és la causa més important de mort evitable en el pacient que ha patit un politraumatisme, per la dificultat i el retard en el diagnòstic.
Quan sospitem lesió abdominal? Impactes d’alta energia, col·lisió lateral, signe del cinturó seguretat i caigudes. L’indicador més fiable de trauma intrabdominal és la presència de xoc hipovolèmic d’origen no explicat.
En la propera edició del manual ATLS 2017 es recomana, en cas de sospita clínica de lesió a nivell pèlvic, indicar la faixa pèlvica sense fer més maniobres.
Indicació de l’àcid tranexàmic: Lesió que produeix hemorràgia, o la sospita d’una hemorràgia, significativa, amb compromís hemodinàmic (xoc hemorràgic) amb TA <90 i/o FC >110, especialment en el malalt traumàtic.
Sedoanalgèsia per a procediments i tècniques a urgències
La sedoanalgèsia implica l’administració de sedants +/- analgèsics que permetin al pacient tolerar una intervenció dolorosa, mantenint en tot moment l’estabilitat cardiorespiratòria de manera espontània.
Si la sedació no ha de ser emergent, cautela en cas de:
- SAHS o sospita
- Trets facials dismòrfics o anormalitats orals: p.ex. obertura bucal <3 cm en adult, paladar ogival, macroglòssia,..
- Anomalies de la mandíbula, p.ex. micrognàtia
- Anormalitats de la columna cervical o del coll, desviació traqueal o artritis reumatoide avançada
- Tractament crònic amb opiacis
- Edat avançada
- Obesitat
Durant el procediment és important monitoritzar la funció respiratòria del pacient amb:
- Control clínic/observació (millor sistema)
- Pulsioximetría
- Capnografia
La principal recomanació és que un cop finalitzat el procediment, no marxar del costat del pacient fins que aquest sigui capaç de parlar.
Valoració Geriàtrica Integral en el vell emergent -VGI Exprés-
A Catalunya el 24% de la població que consulta a urgències té més de 65 anys, i un 6% més de 84 anys. Aquests pacients arriben els 7 dies de la setmana i durant les 24 hores. És evident que el metge d’urgències ha de ser capaç de valorar de forma correcta un pacient vell. I això, no és feina fàcil. Quan apliquem la VGI en situació urgent/emergent volem informació útil de forma ràpida, a la vegada que no ens poden passar per alt patologies que poden ser tractables des del mateix servei d’urgències. VGI EXPRÉS.
Cura de coneixements 2016 (I, II)
- Maneig de la intoxicació per bloquejadors dels canals del calci
- Màscares de protecció
- Nifedipina oral en gestants amb HTA severa
- Maneig de l’apendicitis sense intervenció quirúrgica
- Monitorització del EtCO2 a urgències
- Col·loides vs cristal·loides en pacient crític
- Recomanacions actualitzades en el trauma greu
- Transfusió restrictiva de sang
- Prova d’elevació passiva de les cames per diferenciar els responedors a la serumteràpia dels no responedors
- ECO venosa d’extremitats per confirmar una sospita de TEP
- Complex de protrombina o plasma fresc per revertir l’anticoagulació
- Hipotèrmia prehospitalària: sense evidències de beneficis
- Hipotèrmia després d’una aturada cardíaca extrahospitalària
- Sospita d’una HSA: anamnesi, exploració física i proves complementàries
- La TAC descarta una HSA durant les 6 primeres hores dels símptomes.
- Sospita de Mononucleosi infecciosa
- Bloquejadors alfa pels còlics nefrítics
- RCP manual vs una mecànica (pex LUCAS): no hi ha diferències pel pacient
- Antivirics per la grip estacional i la pandèmica: pocs beneficis
- Insuficiència cardíaca a urgències: diagnòstic
- Escales de risc en les HDA aplicables a urgències abans de l’endoscòpia
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem