Hematoma del septe nasal?…drenatge urgent !!

El traumatisme nasal és una patologia molt freqüent en els serveis d’urgències, habitualment banal i que no requereix especials atencions urgents. Possiblement per aquesta raó, en moltes ocasions no tenim en compte buscar i descartar una de les poques urgències quirúrgiques associades al trauma facial, l’hematoma del septe nasal.

• cat hematoma del septe nasal
• cas hematoma del tabique nasal
• eng nasal septal hematoma

Definició

Presència i acumulació de sang entre el cartílag del septe nasal i el seu mucopericondri

Epidemiologia

L’hematoma del septe nasal és una complicació poc freqüent del traumatisme nasal, al voltant del 15% de pacients amb fractures nasals, però potencialment greu per les seves complicacions permanents, les quals són evitables amb un correcte maneig. Pot presentar-se en persones de qualsevol edat. 

Causes i factors de risc

L’etiologia més comuna és el traumatisme nasal, tot i que la causa desconeguda podria ser molt freqüent. Altres causes o factors de risc són els  trastorns de la coagulació, esternuts violents i fàrmacs, com l’aspirina i els anticoagulants. En cas de lactants i nens petits, també cal sospitar l’abús infantil.

Presentació clínica

Habitualment és bilateral, tot i que en algunes ocasions es pot presentar unilateralment.

Gairebé tots els pacients manifesten obstrucció nasal (95%). Altres manifestacions són dolor (50%), deformitat nasal, epistaxis, rinorrea (25%), febre (25%) i la hipoòsmia. Tot i això, és possible tenir un hematoma del septe nasal sense o amb pocs signes externs de traumatismes, sobretot en nens.

Diagnòstic

La inspecció del septe nasal amb un espècul nasal o otoscopi (rinoscòpia anterior) mostra una tumefacció fluctuant blavosa / vermellosa a la part anterior del septe. Pot ser necessària la succió dels coàguls de sang per una millor visualització, i la palpació amb el dit buscant la fluctuació o la tumefacció del septe.

Maneig

Derivar a ORL urgent. Drenatge al més aviat possible, millor dins les primeres hores.

Procediment:

1. Anestèsia tòpica i local:

• Netejar i aspirar les restes de sang.
• Aplicar lidocaïna tòpica durant 10 minuts o lidocaïna sense adrenalina injectable 

2. Incisió i drenatge

• Incisió longitudinal amb bisturí a l’hematoma, a la zona de major fluctuació  i sense tocar el cartílag.
• Aplicar pressió o succió per evacuar l’hematoma.
• Escissió de petita secció de mucopericondri per evitar el tancament precoç de la incisió.
• Inserir una gasa o drenatge a través de la incisió del pericondri.
• Enviar mostres per tinció de Gram i cultius aeròbics i anaeròbics

3. Taponament nasal bilateral durant 2-3 dies
4. Iniciar antibiòtics profilàctics: amoxicil·lina / àcid clavulànic. Si es sospita d’un abscés, es recomana clindamicina com a tractament inicial fins que els resultats del cultiu estiguin disponibles.
5. Seguiment amb ORL en 72 hores. En nens amb traumatisme nasal sense evidències d’hematoma septal cal una reavaluació mèdica en 48-72h després del traumatisme i vigilància pels pares durant la primera setmana per detectar signes d’un hematoma diferit (obstrucció nasal).

Complicacions

El retard en el seu diagnòstic i tractament impedeix la nutrició correcte del cartílag nasal, que condueix a la necrosi del septe. Aquesta necrosi provoca una deformitat del nas en cadira de muntar.

Altres complicacions del retard en el diagnòstic i tractament són la infecció de l’hematoma, amb el conseqüent abscés septal, que és la complicació més freqüent de l’hematoma septal. Les possibles conseqüències d’aquesta infecció són: meningitis, abscessos intracranials, cel·lulitis orbital i trombosi del si cavernós.

Esculls (“pitfalls”)

• Sospitar abús infantil en cas de lactants i nens petits amb hematoma del septe nasal
• Hematoma diferit del septe nasal en nens. Explicar signes alarma (obstrucció nasal) als pares

Bibliografia

1. Sumitha R, Anandan A, Govarthanaraj A. Innovative management of nasal septal hematoma in an infant. J Pharm Bioallied Sci [Internet]. 2015;7(5):80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4439718
2. Nwosu J, Nnadede P. Nasalseptal hematoma/abscess: management and outcome in a tertiary hospital of a developing country. Patient Prefer Adherence [Internet]. 2015 Jul;1017. Available from: http://www.dovepress.com/nasalseptal-hematomaabscess-management-and-outcome-in-a-tertiary-hospi-peer-reviewed-article-PPA
3. Sayin I, Yazici ZM, Bozkurt E, Kayhan FT. Nasal septal hematoma and abscess in children. J Craniofac Surg [Internet]. 2011 Nov;22(6):e17–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22134309
4. Kass JI, Ferguson BJ. Treatment of Hematoma of the Nasal Septum. N Engl J Med [Internet]. 2015 May 28;372(22):e28. Available from: https://youtu.be/J5xzYyxgQ0g
5. Nasal Septal Hematoma Drainage: http://emedicine.medscape.com/article/149280-overview#showall
6. Saddle Nose Rhinoplasty: http://emedicine.medscape.com/article/840910-overview#showall

Xavier Basurto  –  urgem@urgem.cat  –

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem