Arriba l’estiu, i amb aquest, la calor. Sabem que la calor excessiva i sostinguda comporta un augment de la mortalitat, entre el 12% i el 40%, i dels ingressos no programats, especialment en la gent gran i les persones amb problemes de salut. Recordant l’onada de calor europea l’agost del 2003, a Catalunya la mortalitat va augmentar un 53% respecte al mateix període de l’any anterior (POCS 2021). Aquí ampliem i actualitzem un apunt nostre de 2018 d’aquest blog dedicat al cop de calor.
De què parlem?
Els problemes de salut relacionats amb la calor sorgeixen de la incapacitat dels mecanismes fisiològics de termoregulació per compensar un augment de la temperatura corporal a causa de les temperatures ambientals elevades acompanyades d’alta humitat o a l’esforç físic. Parlem del cop de calor i de l’esgotament per calor.
Cop de calor “Heat Stroke”[Mesh]
És una síndrome greu produïda per un augment patològic de la temperatura corporal amb fallida dels mecanismes termoreguladors, que s’esdevé en persones exposades agudament a una calor ambiental excessiva (cop de calor clàssic) o que efectuen exercicis físics intensos. DEMCAT. Codi diagnòstic: CIM-10 T67.0, CIM-9 9920
Esgotament per calor “Heat Exhaustion”[Mesh]
Situació deguda a l’exposició d’un individu a un ambient molt calorós, que es presenta especialment en persones grans que reben tractament diürètic o hipotensor i en esportistes no aclimatats, produït per la fallida dels mecanismes secundaris a la sudoració excessiva. Es caracteritza per cefalea, mareig, debilitat, nàusees, vòmits, pal·lidesa, sudoració i temperatura corporal normal o lleugerament elevada, quadre clínic que pot evolucionar vers el col·lapse cardiocirculatori. La diferència fonamental amb el cop de calor és que la termoregulació es manté, no hi ha anhidrosi i el nivell de consciència és gairebé normal. DEMCAT. Codi diagnòstic: CIM-10 T67.5, CIM-9: 9925
Diagnòstic diferencial
Davant un pacient amb elevació de la temperatura per efecte de la calor, primer cal diferenciar si estem davant d’un cop de calor, que és una situació molt greu definida per una la temperatura > 40 °C i afectació de l’estat mental, o bé una situació més lleu i de bon pronòstic, que és l’esgotament per calor, caracteritzat per una temperatura ≤ 40 °C i sense alteració de l’estat mental.
Si es descarta la calor com a responsable de la hipertèrmia, caldrà fer el diagnòstic diferencial amb altres causes (adaptat d’UpToDate):
- Infeccions: meningitis, encefalitis, paludisme…
- Endocrí: feocromocitoma, malaltia de Graves (tirotoxicosi)
- SNC: estat epilèptic, hemorràgia cerebral…
- Oncològics: limfoma, leucèmia
- Tòxics o fàrmacs:
- Síndrome neurolèptica maligna; una disfunció de la termoregulació, igual que el cop de calor, però relacionat amb l’administració de qualsevol neurolèptic: haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina, clorpromazina (Largactil ®), metoclopramida (Primperan ® )…
- Hipertèrmia maligna; també una disfunció de la termoregulació, com el cop de calor, però relacionat amb l’administració de gasos anestèsics (p. ex. sevoflurà) o suxametoni (Anectine ®)
- Síndrome d’abstinència: alcohol, ansiolítics…
- Síndrome serotoninèrgica, relacionada amb ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina), cocaïna, amfetamines, mirtazapina, tramadol, meperidina, fentanil, ondansetró, liti, triptans, complements dietètics a base de triptòfan, antiparkinsonians…
- Simpaticomimètics: amfetamines, cocaïna…
- Anticolinèrgics: antihistamínics, ADT (amitriptilina), escopolamina (Buscapina ®), tiotropi (Spiriva ®), ipratropi (Atrovent ®)…
- Salicilats (AAS)
Població i factors de risc
Grups de risc per a desenvolupar un cop de calor en cas d’onada de calor:
- Gent gran, especialment > 75 anys
- Nadons (sobretot als abandonats dins de cotxes en zones caloroses)
- Circumstàncies socials (viure sol, pobresa…).
- Discapacitats físiques o psíquiques amb limitada autocura o mobilitat
- Problemes mentals i de conducta deguts a l’ús de substàncies psicoactives o alcohol
- Malalties cròniques: cardiovasculars o respiratòries, diabetis, hipertensió arterial, malalties renals, Parkinson, Alzheimer, obesitat…
- Hidratació insuficient o una activitat física intensa
- Treballadors exposats a ambients calorosos
- Medicació crònica o tòxics:
- Diürètics
- Blocadors ß-adrenèrgics (labetalol, bisoprolol…)
- Fàrmacs amb afectació del SNC (tranquil·litzants, antidepressius, psicòtrops, litis, LSD, MDMA, cannabinoides…
- Fàrmacs anticolinèrgics: antihistamínics, antidepressius tricíclics
- Fàrmacs simpaticomimètics: cocaïna, amfetamines, efedrina…
- Salicilats (AAS)
- Topiramat (antiepilèptic)
Maneig
No hi ha estudis científics de qualitat, vàlids i rellevants, per a guiar-nos en el maneig òptim d’aquest tipus de pacients; la majoria de recomanacions disponibles provenen de sèries de casos i estudis observacionals.
El maneig del cop de calor es recolza en 4 pilars fonamentals:
Identificació ràpida:
Qualsevol pacient amb temperatura >40 °C acompanyat d’alguna alteració estat mental, ha d’activar les alarmes del cop de calor, especialment en població de risc en temporada de calor o en context d’exercici físic intens.
Refredament immediat i ràpid:
És el pal de paller del maneig del cop de calor. Cal iniciar el refredament tan bon punt l’ABC estigui controlada, i si pot ser, de manera simultània; només disposem de 30 minuts per aconseguir baixar la temperatura a nivells segurs, possiblement < 40 °C. Si ho aconseguim, millorarem la supervivència del pacient i les seqüeles.
El mètode de refredament per conducció, consistent en la immersió del pacient en aigua gelada (2-3 °C), és el més ràpid i efectiu, però poc factible perquè la majoria de serveis d’urgències no disposa banyeres apropiades. A més, és una mesura poc tolerable pel pacient, ens impedeix un monitoratge adequat, ens dificulta el tractament de suport (oxigenoteràpia, VMNI…seroteràpia…) i el maneig de les complicacions que poden aparèixer (agitació, convulsions…).
Ell mètode més utilitzat, fàcil d’aplicar i també efectiu, consisteix a retirar tota la roba del pacient i polvoritzar, de forma continuada, aigua per tota la pell exposada (convecció) mentre uns ventiladors fan córrer l’aire sobre la pell humida del pacient (evaporació).
També hauríem d’aplicar gel a les zones de grans vasos, com és l’engonal, l’aixella i el coll. Reduir la temperatura ambiental de la sala, mantenir a l’ombra en cas d’assistència extrahospitalària, i l’administració de sèrums freds, són estratègies complementàries que ajuden.
Adaptat del blog EMCrit de Josh Farkas del 2021, l’estratègia de refredament en cas de cop de calor podria ser:
- Pla A: immersió en aigual gelada (2-3 °C)
- Pla B: pacient dins una bossa estanca (p. ex. bossa per a cadàvers) i omplir-la d’aigua i gel
- Pla C: pacient sobre una lona de plàstic i cobrir-lo amb gel
- Pla D: polvoritzar aigua sobre la pell del pacient mentre uns ventiladors fan córrer aire i apliquem gel a engonals, aixelles i coll.
Mesures addicionals: sèrums freds intravenosos i abaixar temperatura ambiental de la sala.
Els antitèrmics, aspirina i paracetamol, i el dantrolè, no són efectius en aquest tipus d’hipertèrmia.
Uptodate recomana refredament fins a 36 ºC, mentre que Dynamed recomana fins a 38,6-38,8 °C. Està clar que, un cop més, necessitem més estudis per a conèixer la temperatura objectiu òptima.
Alteracions hidroelectrolítiques:
Alteracions del sodi, potassi i glucosa són les habituals
Tractament de suport:
L’alteració de l’estat mental o la tremolor induïda pel refredament poden controlar-se amb benzodiazepines de semivida curta. El propofol i el fentanil hi poden ajudar.
La hipotensió o la depleció de volum es tracta amb bols de 250-500 ml de SF 0,9%. Intentar limitar l’ús d’adrenalina o noradrenalina, per la intensa vasoconstricció perifèrica resultant, que dificultarà la difusió de temperatura corporal.
Molts pacients amb un cop de calor (fins al 86% en algunes sèries) requereixen IOT i VM per insuficiència respiratòria greu o protecció de la via aèria. Evitarem l’us de suxametoni (succinilcolina) en la SRI; es recomana rocuroni per a l’IOT i per a mantenir la relaxació muscular.
Convulsions i edema cerebral és freqüent. Maneig habitual.
Rabdomiòlisi, és freqüent, associat a la lesió muscular, la depleció de volum i la disfunció renal. Maneig usual.
Resum ràpid
- El cop de calor és una emergència mèdica, amb elevada mortalitat i seqüeles, sobretot el cop de calor clàssic (onada de calor en població de risc).
- La identificació ràpida del cas és indispensable.
- El refredament immediat i efectiu redueix la mortalitat i les seqüeles
- El maneig de les complicacions habituals és indispensable: agitació o disminució nivell de consciència (protecció via aèria), hipoxèmia, broncoaspiració, hipotensió, depleció volum, alteracions hidroelectrolítiques (Na, K, glucosa), arrítmies, convulsions, rabdomiòlisi, insuficiència renal, CID…
- Els antipirètics no tenen cap eficàcia en reduir la hipertèrmia i poden ser perjudicials
Bibliografia
- Pla d’actuació per prevenir els efectes de les onades de calor sobre la salut (POCS): estiu 2021. Barcelona: Subdirecció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública; 2021. ⇑
- DynaMed. Heat-related Illnesses. EBSCO Information Services. Accessed June 6, 2022. ⇑
- UpToDate. Severe nonexertional hyperthermia (classic heat stroke) in adults. Accessed on June 6, 2022 ⇑
- UpToDate. Drug- and toxin-induced temperature abnormalities. Accessed on June 6, 2022 ⇑
- UpToDate. Differential diagnosis of hyperthermia. Accessed on June 6, 2022 ⇑
- EMCrit. Josh Farkas (@PulmCrit). Internet Book of Critical Care. Hyperthermia & heat stroke ⇑
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem