Embòlia pulmonar (II): tractament a urgències

Blood Clots hero

En l’anterior apunt d’aquest blog vàrem parlar del TEP, tot i que és millor utilitzat el terme embòlia pulmonar (EP). En concret ens vam centrar en la sospita d’aquesta patologia, en la seva confirmació o exclusió, i finalment en l’estratificació de la gravetat. En aquest apunt, continuarem amb l’EP, però ens centrarem en el seu tractament; parlarem d’anticoagulació, de la trombòlisi sistèmica, i finalment algunes recomanacions per al maneig hemodinàmic del pacient en xoc. I si ho prefereixes, pots escoltar-ho tot a l’episodi 19 d’Empod.cat.

Anticoagulació

Disposem de diferents fàrmacs i diferents vies d’administració, sobretot molt relacionat amb la gravetat del cas: des de l’heparina sòdica (heparina no fraccionada (HNF)) intravenosa per a una EP d’alta mortalitat, les heparines de baix pes molecular (HBPM) subcutànies per a l’EP de gravetat intermèdia i baixa, i finalment els anticoagulants orals per a l’EP de baixa mortalitat.

Una de les premisses importants sobre l’anticoagulació de l’EP seria començar-la com més aviat millor, sobretot amb el diagnòstic confirmat. La incertesa apareix quan encara no tenim aquest angioTC que ens confirma l’EP. En aquests casos, la recomanació és iniciar l’anticoagulació immediata en aquells casos en què la sospita és alta, tenim un baix risc de sagnat i l’angioTC tardarà >24 hores.

Per a l’anticoagulació tenim una sèrie de contraindicacions absolutes, que poden variar segons la font consultada. Segons podem lleguir a Uptodate 2022, aquestes contraindicacions absolutes són:

  • Sagnat actiu
  • Diàtesi hemorràgica severa
  • Sagnat intracranial actual o recent (10 dies)
  • Politraumatisme recent
  • Lesions metastàtiques malignes del SNC o tumor cerebral primari
  • Cirurgia recent d’ulls, cervell o medul·la espinal (10 dies)
  • Punció lumbar recent (<24 hores)
  • Plaquetes < 20m

Tenim altres eines que ens ajuden a estimar el risc de sagnat un cop iniciada l’anticoagulació en el context d’EP o TVP, com és la puntuació RIETE  mdcalc, que valora els següents indicadors:

  • >75 anys
  • Hemorràgia recent important [≥2 CH, retroperitoneal, espinal, intracerebral]
  • Creatinina >1,2
  • Anèmia (<13 homes i <12 en dones)
  • Antecedent de neoplàsia
  • EP clínicament manifesta (quan l’EP no és una troballa casual al TC)

Anticoagulació en l’EP de baix i intermedi-baix risc de mortalitat

Podem utilitzar anticoagulants orals, ja sigui un antagonista de la vitamina K o un anticoagulant oral d’acció directa (ACOD).

Si decidim usar els antagonistes de la vitamina K, com l’acenocumarol (Sintrom ®), hem d’iniciar simultàniament una HBPM sc i Sintrom ® vo:

enoxaparina 1 mg/kg sc cada 12 hores, o 1,5 mg/kg sc una vegada al dia (en pacients ingressats). Vigiliar amb depuració creat <30

Acenocumarol: mínim 5 dies i fins INR >2 durant 24h, i aturem l’HBPM

Si prefereixes prescriure ACOD, pots optar per:

  • rivaroxaban (Xarelto ®) a 15 mg /12h x 21 dies i posteriorment 20 mg/24h
  • apixaban (Eliquis ®) a 10 mg/12h x 7 dies i posteriorment 5 mg/12h

 

Anticoagulació en l’EP alta o intermedi-alt risc de mortalitat

En l’EP d’alt risc o risc intermedi-alt, en les que és possible plantejar-se altres mesures més agressives, com la trombòlisi sistèmica, o per catèter o trombectomies, tenim l’opció de començar l’anticoagulació amb heparina no fraccionada (HNF) intravenosa (heparina sòdica o càlcica) seguint els protocols propis de l’hospital i amb un monitoratge estricte. P. ex:

  • HNF iv a 80 u/kg en embolada, seguit de BIC a 18 u/kg/h, mantenint el TTPa  a 1,5-2,5 vegades els valors del control.

L’avantatge respecte a les HBPM és que amb l’HNF podem suspendre l’anticoagulació aturant la BIC en cas de sagnat important, o de forma transitòria, podem aturar l’anticoagulació en cas de necessitar fer una trombòlisi sistèmica.

Trombòlisi sistèmica

En l’EP d’alta mortalitat (aturada cardiorespiratòria (ACR) confirmada o sospitada per EP, o un EP en xoc), cal considerar la trombòlisi sistèmica, sempre tenint en consideració el risc individual de sagnat.

En caràcter general, la trombòlisi sistèmica està absolutament contraindicada, segons l’ESC 2019, en:

  • Antecedents d’ictus hemorràgic o ictus d’origen desconegut
  • Ictus isquèmic en els 6 mesos anteriors
  • Neoplàsia del sistema nerviós central
  • Trauma major, cirurgia o lesió al cap en les 3 setmanes anteriors
  • Diàtesi hemorràgica
  • Sagnat actiu

Trombòlisi sistèmica en ACR per EP confirmada o sospitada

Estudis observacionals, no assajos clínics, mostren un benefici de la trombòlisi sistèmica amb un augment del retorn de la circulació espontània (ROSC) i la supervivència.

Tenim diferents opcions:

1ª opció => rtPA (alteplasa) = Actilyse ®  [tb usat en codi ictus] 

50 mg en embolada de 2 min i repetir al cap de 15 minuts si no ROSC. L’ESC GPC 2019, recomana 0,6 mg/kg en 15 min (màxima dosi 50 mg). El risc hemorràgia cerebral amb 50 mg alteplasa és <1%.

2ª opció => Si no disposem de rtPA (alteplasa), pots fer servir TNK (tenecteplasa) o Metalyse ® [tb usat en codi IAM]. Aprox 0,5 mg/kg en embolada única de 5 segons

  • <60 kg: 30 mg
  • ≥60 to <70 kg: 35 mg
  • ≥70 to <80 kg: 40 mg
  • ≥80 to <90 kg: 45 mg
  • ≥90 kg: 50 mg

Trombòlisi sistèmica en EP d’alta mortalitat per xoc

El xoc és l’única indicació àmpliament acceptada per a la trombòlisi sistèmica en l’EP.

FDA dels EUA: rtPA (alteplasa) = Actilyse ®   [tb usat en codi ictus]  => 100 mg en BIC durant 2 hores. Altres opcions en situacions greus, seria administrar els 100 mg en 15 min, o administrar una embolada de 20 mg seguit de 80 mg en BIC en 2 hores.

Si CI relativa, usar una dosi reduïda, 50 mg alteplasa en BIC durant 2 hores (menys evidència)

No hi ha prou evidències per a les recomanacions relatives a la necessitat d’aturar de forma transitòria la perfusió d’HNF durant la trombòlisi sistèmica.

Trombòlisi sistèmica en EP amb risc de mortalitat intermèdia-alta

En aquests casos la trombòlisi sistèmica és molt controvertida i és una decisió individual i compartida amb el pacient. Caldria pensar-hi quan hi ha una descompensació clínica (símptomes, constants vitals, mala perfusió i gasometria) d’una EP de risc intermèdia-alta i amb baix risc d’hemorràgia, que ja havíem començat la BIC d’HNF.  Normalment pararíem la HNF mentre fem la trombòlisi sistèmica

Dosi reduïda, 50 mg alteplasa en BIC durant 2 hores

Optimitzar estat hemodinàmic en cas d’EP amb xoc

Optimitzar Precàrrega: la majoria d’EP no necessiten seroteràpia iv. Un excés de precàrrega pot empitjorar la funció del VD. Administrarem seroteràpia només en evidència d’hipovolèmia. Si necessitem augmentar la TA, possiblement la noradrenalina en BIC és el vasopressor preferit.

Augmentar la contractivilitat del VD: ECO a peu de llit, i si cal augmentar el cabal cardíac, administrarem dobutamina; un inotrop positiu a 2-5 mcg/kg/min, que augmenta el cabal cardíac i millora RVP. Afegir-hi NA a l’inici per evitar descens TA per la vasodilatació sistèmica de la dobutamina.

Reduir les resistències vasculars pulmonars: maneig de les causes reversibles, com l’acidosi, la hipoxèmia i la hipotensió.

Bibliografia

  1. Konstantinides S V., Meyer G, Bueno H, Galié N, Gibbs JSR, Ageno W, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European respiratory society (ERS). Eur Heart J [Internet]. 2020;41(4):543–603. Available from: https://archive-ouverte.unige.ch/unige:137278/ATTACHMENT01
  2. Onepageicu. https://onepagericu.com/pulmonary-embolism?rq=embolism

 

Xavier Basurto  –  urgem@urgem.cat  –

butlletí electrònic Urgem

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem

 

Aquesta entrada s'ha publicat dins de Pràctica clínica i etiquetada amb , , , , , , , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *