La sospita de TEP no és una situació infreqüent a urgències. En algunes ocasions, quan el pacient es presenta amb tots els signes i símptomes clàssics de TEP, és fàcil el seu diagnòstic, però molt més freqüent és aquell pacient amb un quadre inespecífic on l’orientació diagnòstica inicial de pneumònia, SCA, dolor mecànic…no acaba de quadrar. Tenir clar el procés diagnòstic ens ajudarà a identificar aquells pacients amb TEP, evitant els falsos negatius, però sense haver de sotmetre a tothom a totes les proves complementàries, que comporta molts falsos positius i sobrediagnòstics. En aquest apunt d’avui veurem el diagnòstic i l’estratificació de la gravetat del TEP, i en un segon apunt, el seu tractament.
1) Primer cal sospitar-lo
Després d’escoltar al pacient, interrogar-lo i explorar-lo, podem sospitar la presència d’un TEP. Un cop sospitat el TEP, comencem a utilitzar les eines (escales, puntuacions) i proves complementàries que ens han de permetre diagnosticar o descartar aquesta patologia.
2) Estimar-ne la probabilitat: confirmar o descartar
Davant la sospita de TEP, primer estimar probabilitat, amb la puntuació de Ginebra revisada o els criteris de Wells per al TEP. La GPC de l’ESC 2019 no defineix quina de les dues és l’eina més recomanada.
rGeneva score (revised) Puntuació de Ginebra revisada mdcalc
Paràmetres clínics, sense proves complementàries i sense valoració subjectiva del sanitari.
Indicadors: edat>65, AP TVP-TEP, cirurgia amb anestèsia general o fractura EEII al darrer mes, neoplàsia activa o curada <1 any, dolor EEII, hemoptisi, FC >75, FC>74
- Si 0-3 punts (3 punts: prob TEP 7-9%) => baix risc > regla PERC
- Si 4-10 punts (4 punts: prob TEP 20-30%) => risc intermedi > fer dímer-D
- Si >10 punts > fer angioTC
Criteris de Wells per TEP mdcalc
Paràmetres clínics, però que inclou ítems subjectius.
Indicadors: signes de TVP (subjectiu), TEP és opció Dx nº1 (subjectiu), FC>100, immobilització 3 dies o IQ en les 4 set prèvies, AP de TVP o TEP, hemoptisi o neoplàsia en tractament als darrers 6 mesos o pal·liativa.
El mateix Dr Wells recomana i recorda, que primer cal fer anamnesi i exploració. Si després sospites TEP, aplicar els criteris de Wells. No demanar dímer-D abans d’estimar la probabilitat de TEP, per evitar falsos +.
Dos models, el de 3 categories i el dicotòmic; ambdós aprovats, però les guies sembla que recomanen més les dicotòmiques.
Model 3 categories:
- Resultat 0-1 (prob baixa, 1%) > fer PERC rule
- Resultat 2-6 (prob moderada, 16%) > fer dímer-D
- Resultat >6 (prob alta, 37%) > fer angioTC
Model 2 categories:
- TEP improbable (0-4 punts) (prob TEP 12%) > fer dímer-D (si negatiu, la prob de TEP és 0,5% en un seguiment de 3 mesos).
- TEP probable (>4 punts, prob TEP 37%) > fer angioTC (prevalença de TEP 20%)
Regla PERC mdcalc
Validat i recomanat a la GPC de l’ESC 2019. Descarta el TEP si no compleix cap criteri PERC i la probabilitat inicial (pre-test) ja és baixa (<15%)
Indicadors: Edat <50, FC<100, Sat basal>95, no edema a cama, no hemoptisi, no IQ o trauma que requereixi anestèsia en les últimes 4 set., no AP TVP oTEP, no tractament hormonal.
- Si 0 punts (cap criteri), descarta TEP (en pacients amb baixa probabilitat inicial amb el Wells o de rGinebra): no cal fer dímer-D ni altres proves
3) Avaluació de la gravetat del TEP (mortalitat durant ingrés o als 30 dies)
Aquesta avaluació ha de començar a l’inici, quan sospitem el TEP o amb el diagnòstic confirmat, avaluant estat hemodinàmic.
Quines eines necessitarem per a definir la gravetat, mortalitat, del TEP?
- Constants biològiques (TA, FC, Sat…)
- Índex de xoc (FC/TAS). Si >1.3, > risc de mortalitat i hospitalització enllaç
- Índex sPESI (en HD estables, sense un TEP massiu, bona eina per a identificar els pacients amb TEP de baix risc) enllaç
- ECG
- Ecocardio transtoràcica
- TC pulmonar
- Troponines +/- ProBNP
- Gasometria
- Lactat
Mortalitat precoç elevada => Hemodinàmicament inestable [TEP massiu]
Són el 10% dels TEPs, amb mortalitat del 50% als 90 dies (5 morts de 100 TEPs)
Tres situacions poden definir un TEP HD inestable:
- Aturada cardíaca
- Xoc obstructiu: [TAS < 90 mmHg o necessitat de suport inotròpic] + disfunció d’òrgans diana (alteració estat mental, pell freda i amb livideses, oligúria/anúria, elevació lactat)
- hTA mantinguda: TAS <90 o descens TAS > 40 durant > 15 min i no per una causa diferent del TEP (arrítmia, hipovolèmia, sèpsia o disfunció ventricular esquerra)
Altres factors que ens indiquen gravetat:
- Bradicàrdia profunda persistent: FC < 40 bpm amb signes o símptomes de xoc
- Índex de xoc (FC/TAS) >1 indica poca reserva HD i mal pronòstic
Mortalitat precoç intermèdia => [TEP submassiu]
Representa 40% de tots els TEPs. Mortalitat 40% als 90 dies, majoria durant primeres 72h (16 morts de 100 TEPs)
Sense hTA (TAS >90) i no requereix noradrenalina, però:
- Índex sPESI >0 (sat<90 o FC >110 o TAS 90-100 o >80a o AP neo o cardiopulm) o
- Dilatació o disfunció del ventricle dret (VD) en imatges de TC o ecocardio o
- Marcadors biològics elevats: Necrosi miocardíaca (troponina) o una elevació de NT-pro-BNP > 500 pg/ml (menys evidència)
sPESI (simplified) mdcalc
Puntuació >0 indica risc elevat de mortalitat
sPESI està recomanada per la GPC de l’ESC 2019 en pacients HD estables, sense un TEP massiu. És eina que combina la severitat del TEP amb la comorbiditat del pacient. Una bona eina per a identificar els pacients amb TEP de baix risc (0 punts, baix risc de mortalitat als 30 dies, 1% (0-2%). Per això es proposa que aquests podrien fer tractament ambulatori, tot i que encara són necessaris més assajos clínics abans de recomanar aquesta actitud.
Aquest grup de mortalitat intermèdia es pot dividir en dos subgrups, els TEPs de mortalitat intermèdia-alta i els d’intermèdia baixa.
Mortalitat intermèdia-alta
- (independentment del valor del sPESI)
- Imatge de disfunció del VD a l’ECO o al TC (dilatació VD) +
- elevació de biomarcadors
Mortalitat intermèdia-baixa
- (independentment del valor del sPESI)
- Imatge de disfunció del VD a l’ECO o al TC (dilatació VD) o
- elevació de biomarcadors
Com podem visualitzar la dilatació-disfunció del VD?
- AngioTC: RV/LV ratio ≥ 1.0 (augmenta mortalitat x 2.5)
- ECOcardio
- RV/LV ratio ≥ 1.0 (apical 4 cambres)
- TAPSE <16 mm (apical 4 cambres)
- Signe de la D (+específic) (paraesternal eix curt)
- RV> Ao o AE (paraesternal eix llarg) (+ sensible)
- Regurgitació VT
Imatges ecogràfiques recomanades a la GPC de l’ESC 2019
Ajuda i recomanacions per a l’ECO en sospita de TEP: nuemblog i pocus 101
Vistes ecogràfiques utilitzades en l’avaluació del VD en un TEP:
- A > Paraesternal eix llarg: https://youtu.be/4qerzEW_ASU https://youtu.be/m9s5AD_lBkY (marca transductor apunta a muscle dret (10h) en l’eco en mode cardio o cap a maluc esq (16h) en mode abdominal)
- B > Paraesternal eix curt: https://youtu.be/B731sgCuZU4 https://youtu.be/wxTHn5lvgXY (marca transductor apunta a muscle esq (14h) en l’eco en mode cardio o cap a maluc dret (20h) en mode abdominal)
- C > Apical 4 cambres: https://youtu.be/_eHZz-OCc_M https://youtu.be/P3FoSFIrfQ (marca transductor apunta a esq (15h) en l’eco en mode cardio o cap a la dreta (21h) en mode abdominal) i apuntant a muscle dret.
- D > Subcostal: https://youtu.be/izxn8kXvUGk (marca transductor apunta a esq en l’eco en mode cardio o cap a la dreta en mode abdominal)
Altres criteris per a identificar TEP de mortalitat intermèdia (submassiu) com a TEP d’alta mortalitat:
- Aparença de gravetat:
- Diaforesi
- Sg hipoperfussió (+ imp): livideses, extremitats fredes, confusió, agitació…
- Quan el pacient refereix que es morirà
- Descompensació clínica un cop iniciat el tractament (símptomes, signes vitals, mala perfusió, disfunció del VD, gasometria)
- Lactat >2
- Coàgul en trànsit a VD
Mortalitat precoç baixa
50% de tots els TEPs. Mortalitat als 30 dies del 1% (0-2%). (0,5 morts de 100 TEPs)
TEP sense cap indicador de gravetat:
- Sense alteració HD (TA normal)
- sPESI =0 o Hestia =0
- Sense disf VD al TC ni amb BNP (amb Hestia 0, el BNP no aporta res segurament)
- Tropos negatives
Altres factors que ens ajuden a avaluar la gravetat:
Hestia criteria (alternatiu a sPESI) enllaç
Recomanat a la GPC de l’ESC 2019. Identifica pacients amb TEP de baix risc segurs per al tractament ambulatori. Integra aspectes de la gravetat del TEP, la comorbiditat i la viabilitat del tractament domiciliari. Si la resposta a una o més de les preguntes és “sí”, aleshores el pacient no pot ser donat d’alta precoçment.
0 punts = pacient elegible per a tractament domiciliari (0% mortalitat)
Altres factors a tenir en compte en un TEP de baix risc per a classificar-lo com a risc intermedi:
- Canvis nous a l’ECG: BBD, elvavió o descens del ST anteroseptal, inversió ona T anteroseptal, SIQIIITIII, elevació ST a AVR
- Refluxe de contrast a la VCI en el TC
- Síncope o presíncope.(reflex de poca reserva hemodinàmica)
- Mortalitat alta: l’única amb inestabilitat HD
- Mortalitat baixa: l’única amb tots els indicadors negatius
- Mortalitat intermèdia: Intermèdia-Alta té afectació VD i tropos elevades. Intermèdia-Baixa, algun dels tres indicadors +
En la següent infografia hem intentat fer un resum esquemàtic de la seqüència de sospita, diagnòstic i estratificació del TEP:
Bibliografia
- 1. Konstantinides S V., Meyer G, Bueno H, Galié N, Gibbs JSR, Ageno W, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European respiratory society (ERS). Eur Heart J [Internet]. 2020;41(4):543–603. Available from: https://archive-ouverte.unige.ch/unige:137278/ATTACHMENT01
Xavier Basurto – urgem@urgem.cat –
Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem