Suport vital avançat pediàtric, SVAP. Els titulars imprescindibles.

Aquesta entrada està pensada per a destacar la importància de la formació continuada, indispensable per a mantenir els coneixements frescos i les habilitats afilades, especialment per quan en les situacions son greus i poc freqüents. L’excusa és el curs de suport vital avançat pediàtric (SVAP) que vaig fer aquest octubre. L’objectiu d’aquest apunt no és reunir o resumir tot el curs de SVAP; això ja ho tenim als manuals i guies de SVAP de la ERC del 2021. L’objectiu és reunir en un document aquells coneixements, recomanacions, consells, ajudes, regles mnemotècniques i altres recursos, moltes vegades fora de manual, que els instructors ens van transmetre; i que això pugui servir de consulta ràpida i fàcil.

Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)

Objectius/utilitat:

• Identificar quin òrgan o sistema falla. Útil per a centrar-nos quan comencem l’ABCDE
• Identificar el grau d’urgència (estable, inestable)
• Eina de comunicació de l’equip

• Aspecte (A): avalua el SNC [aspecte, comportament, to, interacció]
  • A alterada: Disfunció cerebral
• Respiració (R): avalua la respiració [freqüència i tiratge, sons, cianosi]
  • R alterat, B i C normal: Destret respiratori
  • R i A alterat, C normal: Insuficiència respiratòria aguda
• Circulació (C): avalua l’estat cardiocirculatori [color pell]
  • C alterat, A i R normal: xoc compensat
  • C i A alterats, B normal: xoc descompensat (alteració de la consciència i hTA)

X-ABCDE

Objectiu: exploració sistemàtica per a identificar lesions amb risc imminent de mort (RIM) i tractar-les. Destacar la regla mnemotècnica de les 5P a la “C”.

Constants biològiques normals

Important tindre a mà una taula similar per a poder interpretar correctament les constants vitals dels nens. (font: Manual curs SVAP ERC 2021)

Hipoglucèmia

• Glucosa:  SG10% a 3 ml/kg
• Glucagó: >25 kg => 1 mg, <25 Kg => 0,5 mg o 0,03 mg/kg

Convulsions -Estat epilèptic-

• BZD al 5’ i 10’
• Primer FAE (levetiracetam o valproat) als 15’ i segon FAE (diferent del primer) als 25’
• A diferència del que descriu la infografia (font: seup.org) la dosi recomanada de levetiracetam o valproat és la mateixa: 40 mg/kg iv (màxim 2 g) en bol lent de 5′.

Accés intraossi

Localitzacions idònies:

• Tibial proximal: medial a la tuberositat: en nens petits (< 6 anys)
• Tibial distal: 3 cm per sobre del mal·lèol intern: nens grans (> 6 anys)
• Cap humeral: anterolateral de la tuberositat major: en adolescents

Administrar 5-10 ml de SSF després de cada administració de fàrmacs.

Crup 

No molestar al nen. Explorar-lo en braços del familiar.

• Adrenalina 1:1000 (pura), nebulitzada: 0,5 mg/kg (màx 5 mg) a 4-6 l/min. Si menys de 5 mg, afegim SSF fins a completar un volum total de 5 ml. 
• Dexametasona vo: 0,6 mg/kg (màx 12 mg)

Anafilaxi

Adrenalina 1:1000 (pura) IM: 10 mcg/kg o 0,01 ml/kg

(font: Manual curs SVAP ERC 2021)

Asma

• Salbutamol inh: nº inhalacions = pes/3 (màx 10 pufs), repetides cada 15-20 min
• Salbutamol nebulitzat: 
  • Nebulitz. repetides:  2,5-5 mg o 0,15 mg/kg repetit cada 15-20 min
  • Nebulitz. contínua durant 1ª hora: Dosis: (0,25 x kg x 50)/12= x mg de salbutamol a diluir fins a 50 ml de SSF a un ritme de 12 ml/h
• Prednisolona vo: 1-2 mg/kg (màx. 60 mg)
• Ipratropi nebulitzat: <30 kg 250 mcg; >30 kg: 500 mcg
• Sulfat de magnesi, en asma greu que no respon a tractament previ: 50 mg/kg iv en 20’
• Adrenalina IM; mateixa pauta que amb l’anafilaxi

Xoc hipovolèmic (cremats, gastrointestinal o DKA)

• Solucions balancejades (1ª opció) o SSF: embolades de 10 ml/kg repetides fins a 40-60 ml/kg durant la 1ª hora.
• Noradrenalina si és refractari a líquids, amb objectiu de mantenir una PAM > percentil 50 per edat. Preparació: 1 mg de Noradrenalina en 50 ml SF. Pes (Kg)/3= x ml/h = 0,1 mcg/kg/min

Xoc hemorràgic

Dèficit de base i lactat: ajuda a estimar gravetat

• Cristal·loides, limitats a 20 ml/kg
• Hemoderivats precoçment (hematies, plasma i plaquetes)
• Cirurgia; prealerta per a cirurgia de control de danys
• Hipotensió permissiva (PAM al percentil 50 per edat) si estàs segur que no hi ha TCE
• Àcid tranexàmic en hemorràgia massiva: embolada de 20 mg/kg (màx. 1 gr) + 2 mg/kg/h x 8h (màx. 1 gr o control de l’hemorràgia).

TCE

 TCE amb augment de la PIC i herniació imminent. Sospita si presenta HTA + bradicàrdia + respiració irregular i alteracions pupil·lars

• Hipertònic SSH3%: Dosi: 2-5 ml/kg (màxim 250 ml) en embolada. Preparacions possibles:
  • a) 90 ml SSF 0,9% + 10 ml NaCl 20%
  • b) 220 ml SF 0,9% + 30 ml NaCl 20%
  • c) altres dissolucions, consultar a www.rccc.eu
• Neuroprotecció
  • Mantenir TAM > p50 per edat: cristal·loides +/- vasopressors
  • Mantenir SatO2 entre 94%-98%
  • CO2 entre 35 i 45 mesurats en sang. No ETCO2 si no es coneix la correlació
  • Sedo-analgèsia
  • Normotèrmia
  • Drenatge venós cerebral: cap i tronc a 30°, excepte si hTA
  • Normoglucèmia i electròlits (Na i Mg)
  • Convulsions. Tractar-les. No fer prevenció

Diagnòstic coma

• GCS global ≤ 8
• GCS component motor ≤ M4 (retirada a l’estímul dolorós unguial)
• AVDN quan només respon al dolor o no respon

TSV

• Estabilitat HD: Adenosina en embolada ultraràpida a 0,1-0,2 mg/kg (màx 6 mg). Pot repetir-se a dosi més alta, 0,3 mg/kg (màx 12-18 mg).
• Inestabilitat HD: Sedo-analgèsia + CVE sincronitzada: 1 J/kg. Si precisa, repetir a 4 J/kg

TV polimòrfica o Torçada de puntes

• Sulfat de magnesi a 50 mg/kg en 10-20 min (màx 2 gr)

Hiperpotassèmia

• Gluconat càlcic al 10%: 0,5 ml/kg (màx 20 ml): en embolada si ACR. En 2-5 min si no ACR. Pot ser necessari repetir dosi al 30-60 min.
• Insulina-glucosa: 50 ml SG20% + 3 u insulina ràpida => 2 ml/kg. Pot necessitar dosis repetides.
• Salbutamol nebulitzat a dosis altes
• Bicarbonat sòdic: embolada d’1 meq/kg; si acidosi o insuficiència renal i en ACR per hiperK.

Calibre del TET

Profunditat del TET en IOT (lectura a comissura bucal) => Nº tub x 3

Causes d’empitjorament sobtat del nen intubat

DOPES (font: Manual curs SVAP ERC 2021)

RCP bàsica pediàtrica

• Compressions toràciques en lactant: Millor la tècnica de les mans abraçant el tòrax i amb els polses fer les compressions sobre l’estern.
• DEA: compressions toràciques sense parar, excepte quan el DEA analitza ritme i just quan premem el botó de descàrrega. És habitual que inconscientment aturem les compressions quan intentem escoltar les instruccions del DEA.

(font: Manual RCP-A, 6ª Ed 2023)

RCP avançada pediàtrica

(font: Manual del curs SVAP (Guies ERC 2021)

• Pegats: En lactants, si els pegats estan molt junts o es toquen, posar-los en posició anteroposterior; l’anterior a l’esquerra de l’estern i el posterior a zona interescapular.
• Ritmes
  • NO desfibril·lables: AESP, asistòlia i bradicàrdia (<60x’)
  • Desfibril·lables: FV i TV sense pols
• Medicació a la RCP Tota medicació ha d’anar seguida de 5-10 ml de SSF iv
  • Adrenalina: Preparació: dissoldre 1 ml adrenalina 1:1000 + 9 ml SSF
    • Dosi: 0,1 ml/kg cada 3-5 min
    • Dosi en nounat amb FC<60x’: 0,1-0,3 ml/kg cada 3-5 min
  • Amiodarona: Preparació: sense diluir, 1 ml = 50 mg
    • Dosi: 0,1 ml/kg (= 5 mg/kg). Màx 300 mg la 1ª dosi (després de la 3ª desfibril·lació) i màx. 150 mg la 2ª dosi (després de la 5ª desfibril·lació.
• Desfibril·lacions en FV/TVSP refractària (necessitat de >5 desfibril·lacions)
  • Les 5 primeres, a 4 J/kg (màx 200 J)
  • La 6ª, a 6 J/kg
  • La 7ª a 7J/kg
  • Successives a 8 J/kg (màx 360 J)

• RCP en hipotèrmia
  • Si <30º: màx 3 desfibril·lacions. NO adrenalina
  • Si >30º: desfibril·lacions usuals. Adrenalina cada 6-10 min fins a arribar als 34 °C

Reanimació al nounat a terme 

Valoració: to, respiració i FC. Mirar SatO2 a mà dreta (preductal)

(font: Manual RCP-A, 6ª Ed 2023)

Aplicacions APP

UPedCalc  > upedcalc.web.app

Magnífica web-app, creada pel servei de pediatria de l’hospital de Reus. Permet, a partir del pes o edat del nen, consultar dosi de medicació en mg i ml, preparació, presentacions…

Xavier Basurto  –  urgem@urgem.cat  –

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem