Traumàtic parat, traumàtic mort… segur?

Tot i que les guies més recents estan publicades gairebé fa dos anys, encara és habitual escoltar en boca de professionals sanitaris la famosa frase de… “traumàtic parat, traumàtic mort”. L’evidència científica discrepa d’aquesta creença, que massa sovint condiciona i dicta la nostra conducta; és el que es coneix com la profecia autocomplerta o efecte Pigmalíó.

Amb l’objectiu d’apropar la nostra pràctica clínica habitual a l’evidència científica més vàlida i rellevant existent, a Urgem hem fet una revisió ràpida del tema i una “píndola clínica” en forma d’infografia útil per a portar al llestèfon.

En la seva actualització de l’any 2015 l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), la European Resuscitation Council (ERC) i l’American Heart Association (AHA) van incloure a les seves guies el maneig específic de l’aturada cardiaca en el pacient traumàtic.

Davant una aturada cardiorespiratòria (ACR) en un pacient traumàtic, les guies actuals prioritzen les intervencions a les causes reversibles per davant de les compressions toràciques i de l’adrenalina endovenosa. 

Té sentit iniciar RCP en un pacient traumàtic en situació d’ACR?

L’ACR en el pacient traumàtic (ACPT) comporta una alta mortalitat, però aquells on s’aconsegueix el retorn de la circulació espontània (ROSC) tindrem millors resultats neurològics que no en altres causes d’ACR: En una aturada cardíaca causada per hipovolèmia, taponament cardíac o pneumotòrax a tensió, les compressions toràciques no seran tan efectives com en una aturada amb volèmia conservada. És per aquesta raó que les compressions toràciques no són prioritàries davant el tractament de les causes reversibles, pex. toracostomia, control hemorràgies,….

Hem de començar RCP en tots el traumàtics en situació d’ACR?

Les guies recomanen iniciar RCP en ACR <10 minuts. Si l’aturada és superior caldrà considerar no progressar en la ressuscitació. Evidentment, com en tota recomanació, l’hem d’aplicar tenint en compte el context. No cal dir que en presència de més pacients traumàtics dels que podem assistir, el triatge estructurat en ajudarà a pendre aquesta decisió.

Sempre cal plantejar-se si l’origen de l’aturada, tot i la presència d’un traumatisme clar, pugui estar desencadenada per una causa mèdica; pex. un conductor que fa un infart o una hipoglicèmia i posteriorment té l’accident. Davant la sospita de causa mèdica, cal seguir l’algoritme del SVA habitual.

La valoració inicial del traumàtic és sempre ABCD?

L’aproximació al pacient traumàtic segueix la seqüència cABCDE. La “c” es refereix al control d’hemorràgies massives, fent primerament compressió directa sobre les ferides que sagnin de forma profusa, per evitar perdre més volèmia. Recordar l’ús de l’àcid tranexàmic, que s’ha demostrat eficaç, i de molt baix cost, en reduir la mortalitat en pacients amb hemorràgia greu de causa traumàtica.

El grup ATACC (Anesthesia Trauma and Critical Care) anomena aquesta aproximació MARCH. (veure píndola resum) . Aquest grup es troba adscrit a FOAMED (Free Open Medical Acces Education) i podeu descarregar el manual gratis a www.atacc.co.uk

Podem posar el cardiocompressor extern a un traumatisme toràcic?

A les guies d’RCP 2015 no es recomana l’ús rutinari de dispositius de compressions toràciques, però són una alternativa raonable en situacions on no es puguin practicar compressions toràciques manuals de gran qualitat o hi hagi risc per al rescatador.

Sigui quina sigui la causa de l’ACR, les evidències científiques no demostren que hi hagi diferències en la supervivència entre fer les compressions correctament amb les mans o amb un cardiocompressor col·locat en posició adequada. L’avantatge de fer servir una aparell tipus LUCAS és que una persona de l’equip queda alliberada, i que podem assegurar que la qualitat de les compressions sempre és la mateixa.

Cal fer sempre toracostomia? quina?

Es considera toracostomia l’obertura de la paret toràcica utilitzant una agulla, o qualsevol incisió quirúrgica per a permetre el drenatge de sang i/o aire.

Les darreres guies del 2015 sobre l’aturada en pacient traumàtic recomanen que a no ser que es pugui descartar de forma certa la presència d’un pneumotòrax a tensió, cal fer una toracostomia bilateral. Inicialment, per manca d’experiència o dificultat d’accés, es acceptable una descompressió amb agulla; però aquest no es considera un drenatge definitiu.

El mètode recomanat és la Toracostomia digital, que inicialment es realitza a l’ hemitòrax que aparentment estigui més afectat. Consisteix en fer una incisió cutània de 3-4cm al 4rt espai intercostal línia mig axil·lar, seguit de la dissecció roma de la pleura que permeti posar el dit dins de l’espai pleural. Acte seguit es recomana posar un tub pleural connectat a una vàlvula unidireccional. Si no disposem de tub pleural al moment, cal posar un apòsit unidireccional sobre la pell. La sortida inicial de 1000 ml de sang o un sagnat > 200 ml/hora són indicacions de cirurgia toràcica. La toracostomia digital és indicació d’intubació i ventilació mecànica pel risc d’hipoventilació secundaria a la presència d’aire a l’espai pleural.

Una alternativa a la toracostomia digital que permet una descompressió inicial més ràpida és la descompressió amb agulla; ideal una agulla de 8 cm, de 12-14 Gauge. Tot i que en un inici la localització seria el segon espai intercostal línia mitja clavicular, això dependrà en part del físic del pacient. Cal fixar bé el mecanisme sobre la pell.  En el cas del pacient ventilat amb pressió positiva, la toracostomia digital és més efectiva que la descompressió amb agulla i molt més ràpida que l’inserció tancada d’un tub toràcic.

Està indicada la toracotomia en un trauma toràcic?

A les guies 2015 consta la toracotomia com a opció en determinades circunstàncies. Aquesta tècnica únicament es considera si es disposa del material, les circumstàncies i l’expertesa suficient per a dur-la a terme. L’objectiu és tenir accés al pericardi i als grans vasos per a poder drenar el taponament pericàrdic i/o clampar l’aorta i els grans vasos fins a poder arribar a la sala d’operacions.

Segons les guies de l’American College of Surgeons committee on trauma (ACS-COT) les recomanacions de toracotomia són:

1. Ferida cardíaca penetrant en pacient que ha presentat prèviament signes de vida.  
2. Trauma toràcic penetrant no cardíac. Aquests tenen baixa supervivència. En cas de no saber si existeix ferida a nivell cardíac o no, està indicada la toracotomia per a poder descartar-la.
3. En el traumatisme tancat, la toracotomia presenta poca supervivència. Únicament estaria indicada en aquells pacients que arriben vius a urgències i presenten ACR presenciada.
4. Està indicada també en lesions vasculars abdominals exanguinants, però tenen molt poca supervivència.  

Píndola resum per portar al llestèfon

Download (PDF, Unknown)

Llocs web d’interès

• Is CPR beneficial in a trauma arrest?  enllaç
• Drenatge de pneumotòrax amb agulla vist des de dins la cavitat toràcica amb toracoscòpia enllaç 
• Drenatge amb agulla enllaç
• Toracotomia d’ emergència enllaç

Bibliografia

1. ANZCOR. Guideline 11.10.1 Management of Cardiac Arrest due to Trauma [Internet]. 2016. Available from: enllaç
2. Zwingmann J, Mehlhorn AT, Hammer T, Bayer J, Südkamp NP, Strohm PC. Survival and neurologic outcome after traumatic out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult population: a systematic review. Crit Care [Internet]. 2012;16(4):R117. Available from: enllaç
3. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GEA, Alfonzo A, Bierens JJLM, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation [Internet]. 2015 Oct;95:148–201. Available from: enllaç
4. Forrest M. Anaesthesia , Trauma and Critical Care Course Manual 2014 Frontmatter Editors [Internet]. eighth. Forrest, Mark Lax, Peter Van der Velde J, editor. Warrington: The ATACC Group; 2014. 460 p. Available from:  enllaç
5. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation [Internet]. 2015 Oct;95(2015):1–80. Available from: enllaç
6. Deakin C, Brown S, Jewkes F, Lockey Richard Lyon D, Moore F, Gavin Perkins MW. Traumatic Cardiac Arrest Algorithm Resuscitation Council (UK) [Internet]. Guidelines 2015. 2016. Available from:  enllaç  enllaç
7. Jodie P, Kerstin H. BET 2: Pre-hospital finger thoracostomy in patients with chest trauma. Emerg Med J [Internet]. 2017;34(6):419.1-419. Available from: enllaç
8. Mistry N, Bleetman A, Roberts KJ. Chest decompression during the resuscitation of patients in prehospital traumatic cardiac arrest. Emerg Med J [Internet]. 2009;26(10):738–40. Available from: enllaç
9. New South Wales Aeromedical & Medical Retrieval Service. Helicopter operating procedure. Traumatic Cardiac Arrest [Internet]. 2013. Available from: enllaç
10. New South Wales Aeromedical & Medical Retrieval Service. Helicopter operating procedure. Traumatic Haemorrhage Control [Internet]. 2012. Available from: enllaç
11. Perkins Z, Gunning M. Life-saving or life-threatening? Prehospital thoracostomy for thoracic trauma. Emerg Med J [Internet]. 2007;24(4):305–6. Available from:  enllaç
12. Warner KJ, Copass MK, Bulger EM. Paramedic Use of Needle Thoracostomy in the Prehospital Environment. Prehospital Emerg Care [Internet]. 2008 Jan 2;12(2):162–8. Available from: enllaç

Laura Robles Perea    urgem@urgem.cat

Si vols rebre notificacions sobre els nous apunts que publiquem al blog, subscriu-te al butlletí electrònic Urgem